【摘要】作為社會保障體系非常重要的組成部分，醫(yī)療保險制度不僅要為廣大人民群眾健康提供保障，也肩負著國民收入再分配和社會穩(wěn)定的重任。目前，我國要加速醫(yī)療保險的信息化平臺建設，加強醫(yī)保監(jiān)管網絡資訊平臺的創(chuàng)建工作，整合現行不同制度,完善制度設計和配套措施,爭取早日實現全民醫(yī)保的宏偉目標。

【關鍵詞】醫(yī)保制度  異地就醫(yī)  醫(yī)保聯(lián)網   

【中圖分類號】C913   

【文獻標識碼】A

自20世紀90年代末起，我國便開始施行醫(yī)療保險制度，并不斷加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的步伐，醫(yī)療保險制度不僅為廣大人民群眾健康提供保障，也肩負著國民收入再分配和社會穩(wěn)定的重任。隨著我國社會主義市場經濟體制的建立和完善，醫(yī)療保險制度改革勢在必行。那么，我國現階段推進醫(yī)保全國聯(lián)網改革要啃下哪些“硬骨頭”，又存在一些什么問題?

全國醫(yī)保聯(lián)網面臨的問題多、問題廣，需綜合考慮

當前，隨著社會流動與城市化進程的加快，越來越多的人選擇異地工作。然而，現有的社會保障與生活條件阻礙了這部分群體代際轉移，進而影響其人際信任與心理健康。公民異地就醫(yī)則是順應社會發(fā)展、惠及民生服務的新型的就醫(yī)業(yè)務，是醫(yī)療保險制度惠及更多進城務工人員、異地就業(yè)等群體，實現可持續(xù)性與伸展性的一種探索，需各部門聯(lián)動處理。全國醫(yī)保聯(lián)網面臨的問題多、問題雜、問題廣，需要從經濟、技術、政策、業(yè)務等各個方面綜合考慮，逐步聯(lián)動推進工作的開展，如需要統(tǒng)籌各級主體責任、開展跨省跨地區(qū)業(yè)務、攻克信息技術標準化難題等。

目前我國各地醫(yī)保政策制度不一，管理復雜。我國現行的醫(yī)療保險采取屬地化管理，各地區(qū)的醫(yī)保制度存在較大的差異。在醫(yī)療保險待遇政策、結算的目錄、費用清算等業(yè)務上差異顯著，不同省份、地區(qū)醫(yī)保的基礎信息標準不同，包括藥品、病種分類、報銷的費用范圍等不一致，地區(qū)之間尚未形成統(tǒng)一的標準，也未形成流動與認可機制。參保地與就醫(yī)地施行的醫(yī)保政策不同，就醫(yī)地無法按照參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍進行報銷，導致最終超出就醫(yī)地的費用由參保人自己承擔，增加了參保人的負擔，也無形中增添了異地就醫(yī)的難度。

在推進醫(yī)療保險制度改革的過程中，地區(qū)與部門間業(yè)務開展與合作機制尚未建立，信息化基礎薄弱。建立全國統(tǒng)一的業(yè)務辦理標準與合作機制，是實現異地就醫(yī)的基石。業(yè)務合作是跨省、跨地區(qū)異地就醫(yī)的最大難題。目前我國醫(yī)保實現的是縣級統(tǒng)籌機制，現有的地區(qū)間業(yè)務合作規(guī)則不一致、主體責任劃分不清晰、業(yè)務合作困難，且信息化基礎薄弱，全國尚未建立統(tǒng)一的異地結算信息服務。各地經濟基礎不同，經濟基礎與醫(yī)療水平低的地方愿意向高的地方流動，資金與人員的流動控制問題面臨新的挑戰(zhàn)。

信息化程度不一，各省醫(yī)保信息系統(tǒng)架構和信息化系統(tǒng)存在一定的差異，過多的業(yè)務對接與地區(qū)參與加大了全國異地就醫(yī)的難度；同時，社?？ㄉ形磳崿F“一卡通”，異地即時結算難以實現。“一卡通”有利于就醫(yī)患者異地就醫(yī)，實現省內、省外聯(lián)網協(xié)作。但目前我國大部分地區(qū)尚未實現省內聯(lián)網，更別提省外聯(lián)網，職工醫(yī)?？ㄔ谌珖秶鷥炔]有實現全國通用。尤其是對于異地就醫(yī)者及隨遷的老年群體，以及頻繁流動的建筑行業(yè)的農民工群體，他們作為社會的弱勢群體，對于醫(yī)保的需求最為緊迫，而醫(yī)?？o法在異地買藥就醫(yī)，且醫(yī)?？ǖ馁Y金無法提取使用，造成大量的醫(yī)保資金成為“一潭死水”。

此外，現階段醫(yī)療保險手續(xù)復雜，醫(yī)院與社保部門各自為政，無法實現資源整合，管理水平低下。醫(yī)療保險報銷手續(xù)復雜，醫(yī)院與社保部門對藥品的使用名稱以及報銷范圍的不一致，導致報銷審核的時間延長，增加了患者報銷的難度，且社保與醫(yī)院部門協(xié)調困難，省市之間、市縣之間、不同性質不同等級的醫(yī)院與社保部門的合作難度不一，異地審核登記程序復雜，尚未建立信息共享機制，信息溝通渠道不暢通，人為增加了報銷的難度。    

與此同時，目前我國醫(yī)保服務水平不高、覆蓋面窄、監(jiān)督機制不完善。醫(yī)保作為一項惠及民生的公共服務產品，醫(yī)保部門應當主動發(fā)聲、及時回應，引導居民學習了解新政策，改變工作觀念，提高服務水平。目前的監(jiān)督機制不完善，公民作為享受醫(yī)保服務的直接受益者與參與者、服務的接受者，并未納入到評價體系，不利于醫(yī)療部門服務的改善與提升。

實現醫(yī)保聯(lián)網路徑探究與未來前瞻

在我國加速推進醫(yī)療保險改革的過程中，雖然取得了一系列優(yōu)異的成績，但醫(yī)療問題仍然是民生問題的難點，治病難、治病貴的根源并未解決，已經嚴重制約我國經濟的發(fā)展。因此,努力構建普惠全民的可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度勢在必行。建立跨省跨地區(qū)的結算辦法，實現異地結算與其他結算方式相補充的全國聯(lián)網醫(yī)療模式尤為重要。從長遠發(fā)展來看，醫(yī)保制度改革的目標則應當是要盡快實現醫(yī)保制度的省級統(tǒng)籌，實現城鄉(xiāng)參保人員的標準統(tǒng)一，努力施行異地就醫(yī)全國聯(lián)網結算制度，統(tǒng)一全國的藥品目錄、診療目錄以及服務設施目錄。提高統(tǒng)籌層次是合理配置醫(yī)療資源、回應社會對于醫(yī)療系統(tǒng)公平公正期待的重要需求，也是實現醫(yī)療保險關系在全國范圍內轉移結算的重要基礎。

滿足群眾的醫(yī)療服務需求，解決基本醫(yī)療負擔，尤其要注意向老年群體等弱勢群體的政策傾斜。自2003年以來，政府為保障農村老人的基本社會保障，解決地區(qū)間健康保障不平等的狀況，開始推行新型合作醫(yī)療制度，有學者對農村老年群體的調查研究表明，新型合作醫(yī)療制度取得了一定的成效，參加該項制度的老年群體的健康狀況明顯優(yōu)于未參加的老年群體。因此，農村老年群體的異地就醫(yī)也應該是問題解決的重中之重。

目前，我國要加速醫(yī)療保險的信息化平臺建設，推進就醫(yī)信息的聯(lián)網協(xié)作。信息系統(tǒng)的整合，就是借助于各類不同的設施與手段，把已有的信息匯集于一處，依照各類參保人群的需要，組成符合其條件的新型的信息匯集總體。整合行為的目的在于力爭把多樣化的資料進行深入的融合，保證機構內的信息流通，經由有關資料的傳送與整合，實現資源共同分享，提升資料的利用性，完成資料價值上升的訴求。首先，需要在全國各省、各縣市區(qū)建立統(tǒng)一的數據互聯(lián)網信息系統(tǒng)，滿足異地就醫(yī)的需求，進而推進醫(yī)療保險制度整合的實現。具體實施過程中按照各個相關部門的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設標準，統(tǒng)籌各省市地區(qū)信息平臺完善和建設，逐步實現省級乃至全國的聯(lián)網合作與運行。其次，推進醫(yī)保全國聯(lián)網改革，必須統(tǒng)籌平衡好各方利益，合理調劑貧富地區(qū)之間的醫(yī)保基金。經濟發(fā)展好的地區(qū)在醫(yī)保制度統(tǒng)一過程中，本著共享社會發(fā)展成果的原則，作出一定的利益讓步，認同經濟落后、待遇差的地區(qū)的參保人員的醫(yī)療保險，同時國家也給與接納地區(qū)一定的經濟補償，真正實現異地就醫(yī)人員能夠享受到就業(yè)地的醫(yī)療服務，實現醫(yī)療保險的無縫對接。

創(chuàng)建國內社會保障的資訊網，加強醫(yī)保監(jiān)管網絡資訊平臺的創(chuàng)建工作，通過互聯(lián)網科技的優(yōu)勢，把各個地區(qū)中的醫(yī)療保障資料實行資源共同分享，進一步提升監(jiān)管成效與服務水準。譬如，經由信息的搜集，創(chuàng)建跨地區(qū)就診者的基礎性資料庫，讓定點醫(yī)保單位掌握跨地區(qū)就診群體的大致狀況，醫(yī)保管理部門也能在第一時間熟悉并掌控就診者的診療行為；在經濟發(fā)達的地域，搭建互聯(lián)網科技平臺傳送資料，實現信息交互，開展在線跨地區(qū)開支審查、核算與付款等步驟。通過微信、微博、互聯(lián)網等新型媒體，向廣大居民宣傳異地就醫(yī)的醫(yī)療保障政策，讓該項政策惠及更多的人群。同時，建立嚴格的醫(yī)療保險監(jiān)督機制。采取公開透明的醫(yī)療保險制度，將醫(yī)療報銷目錄、藥品的價格目錄、醫(yī)療價格目錄、醫(yī)療基金的使用與收益、舉報投訴方式等在醫(yī)院的官方網站上予以公開，并在醫(yī)院與醫(yī)療保險部門設立舉報郵箱與電話，讓廣大居民群眾了解醫(yī)療保險制度的具體實施政策，并參與醫(yī)療基金的監(jiān)督。建立嚴格系統(tǒng)、具有威懾力的處罰規(guī)定，對于違規(guī)的醫(yī)療機構與違規(guī)的個人嚴懲不貸，增加違規(guī)成本，確保騙取醫(yī)療費用的行為無空子可鉆。同時，將具體懲罰結果向醫(yī)保經辦機構進行反饋，并建立醫(yī)院與個人的信用檔案。此外，增加異地就醫(yī)的靈活性，讓不符合醫(yī)保規(guī)定的個人與醫(yī)療機構能夠及時退出，保障真正需求者能夠享受異地就醫(yī)的惠民服務。

近年來我國的醫(yī)療保險制度取得了一定的成績，滿足了人們的基本醫(yī)療需求，但隨著經濟的發(fā)展與城市化進程的加快，異地就醫(yī)成為了醫(yī)療制度新的機遇與新的挑戰(zhàn)。建立全國聯(lián)網的醫(yī)療保障系統(tǒng)，從真正意義上實現全民公平享受經濟發(fā)展成果與平等的醫(yī)療保障服務，道路依然漫長而遙遠。國家必須立足長遠，整合現行不同制度，完善制度設計和配套措施，爭取早日實現全民醫(yī)保的宏偉目標。

（作者為南京大學教授、博導）

【注：本文系江蘇高校哲學社會科學研究重點項目“大數據時代公民權益保障與社會穩(wěn)定治理研究”（項目編號：2015ZDIXM003）的階段性研究成果】

【參考文獻】

①梁瑩：《優(yōu)勢視角與系統(tǒng)理論：社會工作的兩種視角》，《學?！罚?013年第4期。

責編/賈娜      美編/于珊