【摘要】“醫(yī)養(yǎng)結合”是解決我國當前醫(yī)養(yǎng)分離，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”的重要措施。作為一個多元主體參與的協(xié)同治理過程，在其建設過程中面臨著目標、信息溝通、規(guī)范制度方面的問題，需要從規(guī)范權責體系、完善政策制度、健全運行網(wǎng)絡方面，推進“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式的建設。

【關鍵詞】協(xié)同治理理論   醫(yī)養(yǎng)結合   民生保障    【中圖分類號】C913    【文獻標識碼】A

“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老模式可以同任一傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相結合，是一個典型的開放系統(tǒng)

醫(yī)養(yǎng)結合作為一種新型養(yǎng)老服務模式，就是從老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求和養(yǎng)老服務需求出發(fā)，將醫(yī)療服務和生活照料結合起來，為老年人提供持續(xù)性的照顧服務。

協(xié)同治理理論是自然科學中的協(xié)同論和社會科學中的治理理論交叉形成的一種新興理論，主要用于解釋社會系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的問題。協(xié)同治理理論作為一種新興理論，還未形成完整的理論框架和體系，綜合國內外協(xié)同治理的論述，其內涵包括四個核心要義：第一，治理主體的多元化和治理權威的分散化。政府、民間組織、企業(yè)、家庭乃至公民個人都可以成為治理主體，并在治理過程中發(fā)揮和體現(xiàn)自己的權威性。第二，各治理主體之間的自愿平等與協(xié)作。相互信任是多元主體協(xié)同的基礎，共同目標則是動力源泉。第三，治理主體之間的協(xié)同性和權變性。協(xié)同治理的過程是權力和資源的互動過程，協(xié)同治理各主體之間是相互協(xié)作的平等關系，各主體應自覺調整自身的利益、權責關系，讓系統(tǒng)在動態(tài)中達到平衡。第四，共同規(guī)則的制定與自組織的協(xié)調性。作為一種集體行動，各行為主體在競爭與協(xié)作的過程中形成和制定共同認可的行為規(guī)則。自組織作為協(xié)同治理過程中的重要行為體，要求實現(xiàn)自主，通過自組織間的協(xié)同實現(xiàn)社會系統(tǒng)功能的發(fā)揮。由此可見，協(xié)同治理的本質是通過在共同處理復雜社會公共事務過程中的相互關系協(xié)調，實現(xiàn)共同行動、耦合結構和資源共享，從根本上彌補政府、市場和社會單一主體治理的局限性。

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式同傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老、機構養(yǎng)老以及社區(qū)養(yǎng)老相比，沒有確定的責任主體，其責任歸屬主體是多元化的。這一方面讓“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老模式可以作為一種服務供給方式，同任一傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相結合，是一個典型的開放系統(tǒng)，另一方面，不同的主體和多種因素之間錯綜復雜的關系，構成了一個復雜系統(tǒng)，也在系統(tǒng)內部形成大量的非線性作用，依靠傳統(tǒng)的政府單一治理模式難以有效應對這些問題，再造治理結構和優(yōu)化機制必然導致該系統(tǒng)遠離平衡狀態(tài)，因此運用系統(tǒng)理論分析和探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式具有可行性和必要性。

“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務面臨的實踐難題

一致性目標形成的困難。參與系統(tǒng)的各方形成一致性的目標選擇是協(xié)同治理達成的重要前提。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式中，由政府主導，將醫(yī)院、養(yǎng)老機構、社區(qū)、社會組織、企業(yè)、老人及其家屬共同協(xié)同到“為老年人提供多元化的養(yǎng)老服務”這一框架中開展活動，但問題是養(yǎng)老服務成效的測量和評估機制并不明確，這一目標的實現(xiàn)也是一個漫長的過程，在這一過程中，參與者們不可避免地出現(xiàn)對初始目標的忽怠或偏離，更為復雜的是，各成員的利益和使命并不完全一致，各參與主體在協(xié)同的同時，還存在相互競爭，力圖讓自身利益最大化，從而使得達成目標的一致性顯得格外困難。

參與主體之間信息溝通的不暢。良好的溝通和協(xié)調是協(xié)同治理有效性的重要保證。我國的醫(yī)療和養(yǎng)老長期分屬于不同的系統(tǒng)，老年人獲取醫(yī)療服務最重要的資金渠道——醫(yī)療保險則屬于社會保障系統(tǒng)。醫(yī)療、養(yǎng)老和社保三大系統(tǒng)相對獨立，由于體制制度、行政劃分和行業(yè)差異等原因，三大系統(tǒng)之間信息溝通系統(tǒng)互不兼容，即使是在這些系統(tǒng)內部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間、異地醫(yī)保之間、公立和私營養(yǎng)老服務機構之間都存在信息溝通不暢的問題，這將會影響醫(yī)養(yǎng)結合各主體之間的協(xié)同效果。

正式規(guī)范制度不健全、協(xié)調性不強。作為協(xié)同治理過程的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務，是一個多元主體共同參與、共同行動的連續(xù)性過程，為保證服務過程的有序和服務目標的實現(xiàn)，需要建立起正式的規(guī)章制度和規(guī)范。2013年至今，國家各部委關于醫(yī)養(yǎng)結合的重要政策約有12個，各地根據(jù)自己的實際情況，也陸續(xù)出臺了很多相關政策法規(guī)，為醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展提供了政策依據(jù)。尤其是關于機構養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結合方面，有的地方如北京，其政策發(fā)展得相對完整，對于醫(yī)療服務提供者、提供方式、組織保障都有較為明確的規(guī)定。但是面向居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)結合政策，僅有方向性意見，具體的落實措施很少，影響了政策的完整性。同時長期的“條塊分割”的管理方式，讓醫(yī)、養(yǎng)相關政策的制定者是不同部門，政策調控的對象也不同，導致各部門的政策協(xié)調性較差。此外醫(yī)養(yǎng)結合過程中，各參與主體的職責、運行等方面還缺少必要的制度規(guī)范，尤其是監(jiān)督評估體系不健全，增加了實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合的難度。

“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式建設的路徑選擇

規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務主體的權責體系。協(xié)同治理各子系統(tǒng)之間相互關聯(lián)、相互依存的關系，決定了協(xié)同治理結構的核心問題是各參與主體之間的權責分配問題，這也是形成協(xié)同效應的前提之一。在醫(yī)養(yǎng)結合的框架下，需要明確各主體的權責劃分：首先，政府是該協(xié)同系統(tǒng)中的核心，多元主體的參與并不能削弱政府的職責，政府應做到不缺位，不越位，應在完善醫(yī)養(yǎng)結合規(guī)劃、創(chuàng)新購買服務理念、完善監(jiān)督管理、強化部門間協(xié)同等方面承擔其自己的責任；其次，對于參與醫(yī)養(yǎng)結合的其他主體包括社會組織、企業(yè)、個人應按照權責一致的原則，同時考慮到成本與收益對等的原則，合理劃分權力、責任和角色定位；最后，建立責任考評和激勵機制，根據(jù)各參與主體的責任履行情況進行考核評價和獎勵懲罰，促使各參與主體各司其職、各盡其責。

完善“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務的政策制度。在建設醫(yī)養(yǎng)結合服務體系時，完善相關的法律法規(guī)和政策體系，是形成各參與主體協(xié)同合作的關鍵。對此，我們需要首先根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結合實際需要，完善相關的政策法規(guī)的內容，尤其是面向社區(qū)和居家養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)結合政策，并強化政策可操作性；其次，制定標準規(guī)范和管理制度，尤其是要建立起監(jiān)督評估管理體系，保證醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的質量和成效；第三，修訂民政部門和衛(wèi)計部門關于養(yǎng)老和醫(yī)療相關的政策法規(guī)規(guī)定，尤其是現(xiàn)行的醫(yī)保政策，將更多的養(yǎng)老機構或社區(qū)中的醫(yī)療、養(yǎng)老服務納入醫(yī)保范圍，解決老人、養(yǎng)老機構及社區(qū)基礎衛(wèi)生機構的資金問題。

健全“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務的運行網(wǎng)絡。對于醫(yī)養(yǎng)結合來說，打破原有體制的阻礙，拓寬多元主體參與的渠道和網(wǎng)絡，實現(xiàn)醫(yī)與養(yǎng)之間的雙向互通銜接是實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”的前提。首先應建立起醫(yī)養(yǎng)結合中多主體協(xié)同參與的決策機制。醫(yī)養(yǎng)結合中的多元主體應該打破原有的“條塊分割”管理，和政府單一主體管理的狀況，以平等的身份，積極參與決策的制定過程，讓決策在科學、民主的基礎上兼顧各主體的利益，提高決策執(zhí)行的成功可能性；其次要建立利益協(xié)調機制，通過建立合理的成本分擔機制和利益補償機制，實現(xiàn)各參與主體之間的利益平衡，提高醫(yī)院、社會組織、企業(yè)參與的積極性；最后實現(xiàn)各參與主體之間的資源優(yōu)勢互補。我國醫(yī)、養(yǎng)服務資源總量不足，各項服務資源融合度不夠，造成資源的浪費，不利于資源的優(yōu)化配置，可以通過建立規(guī)章制度或者充分利用現(xiàn)代信息技術的方式，促進各參與主體之間的資源分享和交流，強化資源的協(xié)同和聚合效應。

（作者分別為華北理工大學文法學院講師；華北理工大學副教授）

【注：本文系2016年度河北省社科基金“基于醫(yī)養(yǎng)結合的河北省社區(qū)居家養(yǎng)老模式研究”（項目編號：HB16SH039）的階段性研究成果】

【參考文獻】

①李漢卿：《協(xié)同治理理論探析》，《理論月刊》，2014年第1期。

責編/賈娜      美編/于珊