【摘要】2003年“非典”疫情后，中國公共衛(wèi)生體系建設(shè)明顯提速，特別是新醫(yī)改以來國家加大了對公共衛(wèi)生體系建設(shè)的財政投入，初步搭建了“國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目—公共衛(wèi)生服務(wù)體系—公共衛(wèi)生籌資機制”的制度框架。在新冠肺炎疫情防控中，公共衛(wèi)生體系發(fā)揮了重要作用，但同時也應(yīng)看到我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速響應(yīng)機制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的網(wǎng)底作用、政府購買服務(wù)中的競爭機制等方面存在短板。下大力氣補短板，要更好發(fā)揮政府作用，加強體制機制建設(shè)。

【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生體系 新醫(yī)改 籌資機制 【中圖分類號】R197 【文獻標(biāo)識碼】A

2019歲末、2020年初，一場突如其來的疫情在武漢發(fā)生并向全國蔓延。截至3月6日，全國確診新型冠狀病毒肺炎患者已超過8萬人，死亡超過3000人，且仍在增長中。當(dāng)前疫情是一場重大的公共衛(wèi)生危機，其嚴重程度已超過2003年“非典”。在此次疫情防控中，公共衛(wèi)生體系發(fā)揮了重要作用，但同時也應(yīng)該看到我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)仍存在諸多短板和不足。

2003年“非典”疫情后，中國公共衛(wèi)生體系建設(shè)明顯提速，不過體系性、制度性的建設(shè)則多在新醫(yī)改之后。“新醫(yī)改”即新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，始于2009年發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改文件”）。新醫(yī)改文件提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。2016年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提到，2020年構(gòu)成健康中國“三步走”的第一個時間節(jié)點。綜合來看，新醫(yī)改到2020年正好是一個政策周期，回顧、分析最近10年的公共衛(wèi)生體系建設(shè)，可為《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》下一步實施提供重要借鑒。

新醫(yī)改后我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)的三個維度

新醫(yī)改文件對公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)及相應(yīng)的體制機制建設(shè)做了系統(tǒng)闡述，內(nèi)容繁多。論其重點，可歸結(jié)為“服務(wù)范圍（產(chǎn)品）—服務(wù)體系（供給側(cè)）—籌資機制（需求側(cè)）”的三維度架構(gòu)。在基礎(chǔ)層面，以國家制度形式明確公共衛(wèi)生服務(wù)范圍（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目）；根據(jù)服務(wù)范圍，再明確提供服務(wù)的機構(gòu)即公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系的職能、目標(biāo)和任務(wù)；而籌資機制則確定了公共衛(wèi)生服務(wù)體系提供的服務(wù)從哪里及以什么方式獲得補償。

“公共衛(wèi)生”是一個相對寬泛、模糊的概念，要確立政府主導(dǎo)的公共衛(wèi)生籌資和服務(wù)體系，首先必須明確公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。新醫(yī)改文件提出制定、實施國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目，且將其劃分為基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目劃分的標(biāo)準(zhǔn)，自然要依據(jù)服務(wù)內(nèi)容和性質(zhì)，即外部性影響的范圍。國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)，主要涉及全國性或跨區(qū)域的重大傳染病防控等；基本公共衛(wèi)生服務(wù)則更多面向社區(qū)層面，如婦幼保健、健康教育、特殊人群健康管理或特殊慢性病管理等。但是，經(jīng)濟層面的考慮同樣重要。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)面向全民提供，政策目標(biāo)是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；其經(jīng)費保障按人均經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)確定。如新醫(yī)改文件明確規(guī)定2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，到2011年不低于20元。至2019年，我國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)已達到69元。

新醫(yī)改之前我國已初步形成了三部分相互連接的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。一是專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)服務(wù)機構(gòu)；二是具有“醫(yī)防一體”功能的部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在城市即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在農(nóng)村則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室；三是醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，主要包括傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院等專科醫(yī)院，以及綜合醫(yī)院的公共衛(wèi)生相關(guān)科室（如傳染病科、發(fā)熱門診等）。新醫(yī)改的任務(wù)是完善服務(wù)體系的功能，提高服務(wù)能力，補基層短板，并使三部分相互銜接。

籌資方面，新醫(yī)改文件提出建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制，并確定了以下幾個主要原則。第一，公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。第二，按照分級負擔(dān)的原則合理劃分中央和地方各級政府衛(wèi)生投入責(zé)任。地方政府承擔(dān)主要責(zé)任，中央政府主要對國家免疫規(guī)劃、跨地區(qū)的重大傳染疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生、城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障以及有關(guān)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)等給予補助。第三，完善政府對公共衛(wèi)生的投入機制。新醫(yī)改之前，政府對公共衛(wèi)生的投入機制主要是機構(gòu)補助，這一方式在新醫(yī)改方案中延續(xù)下來，即專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員經(jīng)費、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費由政府全額安排，按照規(guī)定取得的服務(wù)收入上繳財政專戶或納入預(yù)算管理。與此相應(yīng)，按照承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)，由政府合理確定人員編制、工資水平和經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，明確各類人員崗位職責(zé)。更重要的是，新醫(yī)改確定了新型投入機制——項目補助。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目等項目補助經(jīng)費實際上是按照政府購買服務(wù)的方式提供。例如基本公共衛(wèi)生服務(wù)的承擔(dān)主體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，政府按照轄區(qū)人口人均經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)撥付基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費；而這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不全是公立的，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中民營機構(gòu)占一定比例，政府并不補助其全部運營經(jīng)費。

新醫(yī)改以來中國公共衛(wèi)生體系建設(shè)進展

第一，確定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。2009—2011年，政府逐漸明確了12類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，包括居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0—6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和糖尿病等慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等。

2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》（國辦發(fā)〔2018〕67號），調(diào)整了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，并于2019年1月1日起開始實施。方案將健康素養(yǎng)促進、婦幼衛(wèi)生、老年健康服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、衛(wèi)生應(yīng)急、提供避孕藥具、孕前優(yōu)生健康檢查、計劃生育事業(yè)費等部分原重大公共衛(wèi)生服務(wù)和計劃生育項目劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。保留的國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)則包括納入國家免疫規(guī)劃的常規(guī)免疫及國家確定的群體性預(yù)防接種和重點人群應(yīng)急接種所需疫苗和注射器購置，艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病、包蟲病防控，精神心理疾病綜合管理，重大慢性病防控管理模式和適宜技術(shù)探索等。

第二，完善公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系。機構(gòu)數(shù)量方面，專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按照行政轄區(qū)建設(shè)，因此歷年數(shù)量變動不大。新醫(yī)改以來公共衛(wèi)生相關(guān)機構(gòu)數(shù)量變動較大的是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是新醫(yī)改前三年的重點之一。新醫(yī)改文件明確提出加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，用３年時間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。如表1所示，2008—2019年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）增加近1.1萬家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少近3000家，村衛(wèi)生室增加近7000家。

公共衛(wèi)生硬件設(shè)施方面，經(jīng)過10年建設(shè)，我國公共衛(wèi)生體系的硬件設(shè)施狀況有了較大改善，尤其是疾病防控相關(guān)的系統(tǒng)建設(shè)。2018年，全國人大常委會執(zhí)法檢查組曾就《傳染病防治法》實施情況做過一次檢查，報告顯示：我國已建成世界最大的傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，縣級以上疾病預(yù)防控制機構(gòu)100%實現(xiàn)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報，傳染病報告實效從過去的5天縮短為4小時，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告率達96%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告率為85%。

第三，建立政府主導(dǎo)的公共衛(wèi)生服務(wù)籌資機制。新醫(yī)改以來財政公共衛(wèi)生服務(wù)支出持續(xù)增長，從2008年200億規(guī)模增長到2018年約2000億元規(guī)模（詳見表2）。

新醫(yī)改以來財政公共衛(wèi)生服務(wù)支出變化有兩個值得關(guān)注之處。一是在2009—2011年支出跳躍式增長（表2）。新醫(yī)改初期公共衛(wèi)生支出增長較快，是因為2009—2011年醫(yī)改五項重點任務(wù)有兩項直接與公共衛(wèi)生相關(guān)，即促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。尤其是與2009年相比，2010年財政公共衛(wèi)生支出增長率達到162%。這里面有統(tǒng)計口徑的問題，即在2009年及之前公布的全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出細目中，我們只能看到醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、疾病預(yù)防控制、農(nóng)村衛(wèi)生四個細目，并沒有明確的“公共衛(wèi)生”類別。2010年開始則調(diào)整為公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥、食品和藥品監(jiān)督管理事務(wù)、財政對基本醫(yī)療保險基金的補助、醫(yī)療救助、其他等，“公共衛(wèi)生”才開始作為一個單獨類別出現(xiàn)。財政科目的調(diào)整意味著在國家制度層面上，公共衛(wèi)生不僅包括疾病預(yù)防控制，還包括更廣闊的內(nèi)容。

二是2008—2018年，醫(yī)療衛(wèi)生支出占全部財政支出比重持續(xù)緩慢增長的背景下（4.1%到6.8%），公共衛(wèi)生支出占醫(yī)療衛(wèi)生支出比重則經(jīng)歷了前期較快增長（從2008年8.9%到2011年17.4%），后期略有下降的情況（2018年為13.7%）。

財政公共衛(wèi)生服務(wù)支出結(jié)構(gòu)特點：項目支出為主，占六成左右；機構(gòu)支出約占四成。基本公共衛(wèi)生服務(wù)、重大公共衛(wèi)生專項、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)支出為占比最高的四項支出，合計占80.8%（表3）。

中國公共衛(wèi)生體系建設(shè)的不足之處及對策建議

目前，新型冠狀病毒肺炎疫情尚在進行中，難以全面檢討疫情對我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)的影響。不過基于疫情防控前期的經(jīng)驗教訓(xùn)和我們團隊的醫(yī)改調(diào)研經(jīng)驗，本節(jié)從公共衛(wèi)生體系建設(shè)的三個維度提出一些初步思考，冀拋磚引玉。

第一，公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系的應(yīng)急處置能力和協(xié)調(diào)性不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未能起到網(wǎng)底作用。新醫(yī)改文件明確提出：“建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力。”然而，從當(dāng)前疫情防控看，這一目標(biāo)未能完全實現(xiàn)。

首先，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應(yīng)機制存在問題。本次疫情發(fā)源于武漢，目前最早的病患可追溯到2019年12月初，1月23日，武漢宣布封城。疾控網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)本身在運轉(zhuǎn)，問題出在決策響應(yīng)機制的反應(yīng)延遲了大約半個月，然而這個月正是春運開始的時間，人口流動高峰期，最終造成疫情爆發(fā)。

其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未能起到網(wǎng)底作用。武漢市疫情爆發(fā)初期，大量疑似患者涌向三級醫(yī)院，其中相當(dāng)部分只是普通感冒等導(dǎo)致的發(fā)熱，由于缺乏分檢、分流機制以及對疫情的恐慌，才都涌向了大醫(yī)院，當(dāng)時即有人形容這種現(xiàn)象為“對醫(yī)療資源的擠兌”。“擠兌”不僅增加了交叉感染風(fēng)險和醫(yī)護人員的工作壓力與精神負擔(dān)，還浪費醫(yī)療資源，使許多真正需要救治的患者不能及時就醫(yī)。據(jù)武漢大學(xué)中南醫(yī)院一份最新研究，已經(jīng)發(fā)生了院內(nèi)感染和醫(yī)務(wù)感染，研究樣本中41%（57例）為院內(nèi)感染，其中29%（40例）為醫(yī)護人員。“擠兌”反映了老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不信任，也表明分級診療制度未能發(fā)揮作用。

第二，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施效果不佳，存在形式主義問題。2018年調(diào)整之前，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要涉及居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、特殊人群、特殊病種的健康管理，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告等12項。這些工作中，日常工作量比較大、非常重要但又不容易監(jiān)督考核的是居民健康檔案管理，特殊人群、特殊病種的健康管理。其重要性在于這些日常健康管理和檔案管理正是轄區(qū)人群整體健康狀況監(jiān)測的基礎(chǔ)性工作，若做得好可以防微杜漸，使社區(qū)醫(yī)生真正成為老百姓的家庭醫(yī)生，且在突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨時不至于手足無措。然而這些工作潤物無聲，又是很難監(jiān)督的。在現(xiàn)行體制下，主要是上級監(jiān)督檢查。上級機關(guān)并非服務(wù)的實際使用者，只能依據(jù)一些可觀測的報表、紙質(zhì)檔案本身來判斷工作完成情況，因此造成基層工作中的形式主義，城市社區(qū)醫(yī)生和農(nóng)村村醫(yī)將大量時間花在公共衛(wèi)生填表上。

第三，政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)機制不健全，尤其是缺乏競爭機制。新醫(yī)改以來我國財政公共衛(wèi)生支出有兩種形式，一是機構(gòu)補助，二是項目補助。項目補助中，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)；國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目則由專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)。這些是明確立項的，而且不完全流向公立衛(wèi)生機構(gòu)（如部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)屬民營性質(zhì)），因此具有政府購買服務(wù)的性質(zhì)?，F(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)和公共管理理論都顯示，政府購買服務(wù)的精髓是在政府承擔(dān)籌資責(zé)任的同時，促進服務(wù)提供方之間的競爭，從而達到降低服務(wù)成本、提高服務(wù)質(zhì)量的目的。然而，現(xiàn)行公共衛(wèi)生服務(wù)的項目補助大多是按行政轄區(qū)來確定，同一轄區(qū)內(nèi)基本不存在競爭。例如，一個行政片區(qū)內(nèi)，通常只有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），或一家衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室），居民無法跨區(qū)域選擇。在這種情況下，作為服務(wù)使用者和受益者的片區(qū)居民，無法以“用腳投票”的方式監(jiān)督服務(wù)，只能由上級監(jiān)督，就容易出現(xiàn)前文所述的形式主義問題。除了缺乏競爭外，在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助的實際發(fā)放過程中，一些地方基層衛(wèi)生機構(gòu)還面臨克扣經(jīng)費等問題。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出強化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)，尤其強調(diào)防治重大疾病，推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化?！?ldquo;健康中國2030”規(guī)劃綱要》實施即將邁入第二階段，那么我們能從過去10年公共衛(wèi)生體系建設(shè)中得到哪些啟示呢？基于前文分析我們可以看到，新醫(yī)改以來國家加大了對公共衛(wèi)生體系建設(shè)的財政投入，而且初步搭建了“國家公共衛(wèi)生服務(wù)項目—公共衛(wèi)生服務(wù)體系—公共衛(wèi)生籌資機制”的制度框架。這次新冠肺炎疫情表明，政府承擔(dān)責(zé)任不僅要加大投入，而體制機制建設(shè)更為重要。尤其是突發(fā)公共衛(wèi)生疫情的快速響應(yīng)機制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的網(wǎng)底作用、政府購買服務(wù)中的競爭機制，都是當(dāng)前公共衛(wèi)生體系建設(shè)中的短板。不下大力氣補短板，盲目增加財政投入只會換來更低的效率。“更好發(fā)揮政府作用”，關(guān)鍵是“更好”，不是“充分發(fā)揮政府作用”。這句話在公共衛(wèi)生領(lǐng)域同樣適用。

(作者為中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員）

【參考文獻】

①杜創(chuàng)：《創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務(wù)提供方式》，《中國社會科學(xué)報》，2013年7月22日。

② 杜創(chuàng)、朱恒鵬：《中國城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯》，《中國社會科學(xué)》，2016年第8期。

③高遠至：《防止患者“扎堆”“擠兌”大醫(yī)院，分級分檢不能再等了》，半月談網(wǎng)，2020年1月31日。

責(zé)編/李一丹 美編/陳媛媛