摘 要:社區(qū)網(wǎng)格化管理在對傳染病感染者的摸排、篩查、轉送中承擔著疫情防控兜底的重要作用，然而，本次疫情中，作為健康“守門人”的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)，卻在公共衛(wèi)生防疫的第一關出現(xiàn)“城門失守”。對此，以“將健康融入所有政策”的理念為統(tǒng)領，從頂層設計重構社區(qū)公共衛(wèi)生防控體系，是有效利用及合理配置社區(qū)公共衛(wèi)生防控資源、推進國家公共服務治理體系與治理能力建設任務的長遠之策。

關鍵詞:公共衛(wèi)生 社區(qū)網(wǎng)格化管理 治理策略

【中圖分類號】D669.3 【文獻標識碼】A

社區(qū)網(wǎng)格化管理與公共衛(wèi)生服務工作的契合之處

2004年北京市東城區(qū)率先進行網(wǎng)格化探索，其所創(chuàng)建的“萬米單元網(wǎng)格管理模式”的實質是城市管理權的社會化與基層化。社區(qū)網(wǎng)格員的主要任務：采集錄入人口、房屋、事件等各類基礎信息；及時排查上報矛盾糾紛、不安定因素、不安全隱患等各類動態(tài)信息；開展普法和治安防范宣傳；服務幫助空巢老人、孤寡老人、殘疾人、留守婦女兒童等特殊群體；協(xié)助社區(qū)及相關部門救治、管控肇事肇禍精神病人，為群眾代辦相關部門延伸的基本公共服務事項，把管理做到精細化、無死角。主要目的是在與管理對象合作共治中逐漸實現(xiàn)社會治理和居民服務網(wǎng)格化，推動基層自治的發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要工作內容：實現(xiàn)急慢性病、常見病、多發(fā)病的基層首診和轉診，結合疾病診療特點，圍繞患者預防、治療、康復、護理等不同需求，提供科學、適宜、連續(xù)、高效的診療服務。

社區(qū)網(wǎng)格化管理的要素包括“人、地、事、物、組織”五大方面，社區(qū)網(wǎng)格化管理與基層社區(qū)衛(wèi)生服務相契合的工作內容：“人”包含常住人口、流動人口、特征人群等人口基本健康信息；“地”包含學校、公園、廣場、商場、停車場等公共空間的衛(wèi)生保潔工作；“事”包括健康教育、疫情防控、重大傳染病患者轉診、精神病人管控、婦幼兒童保健、醫(yī)患矛盾調解等；“物”包含衛(wèi)生服務中心/站的房屋等建筑設施的安全管理。

網(wǎng)格化管理的要素與社區(qū)衛(wèi)生服務的服務對象之間的契合性，為以網(wǎng)格為資源聚合單元、以網(wǎng)格化管理為手段推進公共衛(wèi)生預防體系及社區(qū)應對健康風險提出了新的工作思路。醫(yī)療和社區(qū)各部門之間在資金、行政、組織、服務供給和臨床管理的網(wǎng)格化管理中建立連接、協(xié)調和整合的機制，是有效利用、合理配置稀缺衛(wèi)生資源的重要途徑。

公共衛(wèi)生服務與社區(qū)網(wǎng)格化管理資源整合的難點

系統(tǒng)內部資源整合問題。國家衛(wèi)健委在2019年5月22日發(fā)布《關于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的通知》（以下簡稱《通知》）涉及網(wǎng)格化管理的意見。組建由三級公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌負責網(wǎng)格內居民健康管理、疾病診治、康復護理等工作，其他若干家醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、護理院、專業(yè)康復機構等為成員的醫(yī)聯(lián)體，鼓勵更多公共衛(wèi)生機構參加，牽頭單位負總責。公共衛(wèi)生機構是指區(qū)疾病控制中心、區(qū)婦幼保健所等預防保健機構，不是醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理中的主要成員。三甲醫(yī)院牽頭意味著醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化以疾病的救治為主。近年來，疾病管理開始向健康管理延伸和轉變，即在疾病應對過程中，強調以人為中心，注重人與環(huán)境的聯(lián)系和互動。疫情發(fā)生前的醫(yī)聯(lián)體建設大部分是雙方自愿組合，沒有按統(tǒng)一網(wǎng)格化規(guī)劃建設。

部門政策銜接對接與關系協(xié)調問題。社區(qū)網(wǎng)格劃分是依據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設部發(fā)布的《城市居住區(qū)規(guī)劃設計標準》，并結合我國現(xiàn)行的城市行政管理體制?；鶎由鐓^(qū)治理一般分為街道辦事處—社區(qū)居委會—社區(qū)網(wǎng)格三級，其中社區(qū)網(wǎng)格300—500戶、1000—1500人的規(guī)模與居住街坊相對應，社區(qū)居委會的管轄規(guī)模與5分鐘生活圈居住區(qū)人口規(guī)模相對應，街道辦事處的管轄規(guī)模與10—15分鐘生活圈居住區(qū)人口規(guī)模相對應。衛(wèi)健委管轄社區(qū)衛(wèi)生以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體，中心一般以街道辦事處所轄范圍設置，服務人口約3萬—5萬人，轄區(qū)人口每萬人至少配備2名全科醫(yī)師。按15分鐘的覆蓋率，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心難以覆蓋的區(qū)域，以社區(qū)衛(wèi)生服務站作為補充。地方在執(zhí)行衛(wèi)健委《通知》時（如：甘肅省最新發(fā)布的《關于進一步做好分級診療制度建設工作的通知》），將服務區(qū)域按照醫(yī)療資源分布情況劃分為若干個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格由一個醫(yī)療集團或者醫(yī)聯(lián)體負責為網(wǎng)格內居民提供服務。社區(qū)網(wǎng)格管理涉及到社區(qū)包括相關衛(wèi)生工作在內的各項公共事務，與上級相應主管部門對接。衛(wèi)生行政部門更多從衛(wèi)生服務專業(yè)化角度推進網(wǎng)格化管理。而政府部門政策沒有提及網(wǎng)格中衛(wèi)生工作任務如何劃定界限、權屬及協(xié)調關系等問題。

疫情期動員力量問題。疫情發(fā)生前是兩條線各自軌道運行，隨著疫情發(fā)生，衛(wèi)健委提出了具體的防控措施：管控追蹤外來人員；加強對密切接觸者的管理；做實環(huán)境整治；健康教育傳達到每個家庭、每個人。一般社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員60—70人，加上服務站點不超過120人，要負責3萬—5萬居民的醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務，家庭醫(yī)生團隊難以進到每個家庭；一個街道辦有網(wǎng)格員3—5人，也必須全面動員街道辦工作人員。人手的配置難以達到追蹤敏感性和精細化程度，導致其他非傳染病工作、一般公共事務受到?jīng)_擊甚至停擺。

執(zhí)行者權責劃分問題。疫情期的文件強調了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構要與社區(qū)相配合，并指導社區(qū)做好疫情的發(fā)現(xiàn)、防控和應急處置，但行政體制的條塊分割仍有待做到無縫銜接。街道辦社區(qū)組織的公共事務與社區(qū)的衛(wèi)生服務分屬不同條塊部門管理，社區(qū)屬地的市級醫(yī)院屬于市政府衛(wèi)生部門管理。事務界限、責任主體不明確問題時有發(fā)生，問責不僅要有力更要精準。

單位制社區(qū)如何處理單位與所在社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務組織的預防保健與信息共享問題。許多屬地社區(qū)的大單位都有自己的健康體檢系統(tǒng)及健康記錄信息，單位人員即使免費也很少去社區(qū)衛(wèi)生服務中心體檢。不同的層次與級別的障礙，以及政社、政事、政企關系的復雜性，使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構很難拿到這些單位人員的健康信息，因而健康信息孤島、信息壁壘問題在基層社區(qū)是非常突出的。

統(tǒng)籌推進社區(qū)公共衛(wèi)生資源整合的治理策略

基層優(yōu)質醫(yī)療資源匱乏與大醫(yī)院擁堵積弊已久，尤其面對疫情危機，社區(qū)動員力量嚴重不足。放眼長遠立足當下，從頂層設計重構社區(qū)公共衛(wèi)生防控體系是推進國家公共服務治理體系與治理能力建設任務的當務之急。

以“將健康融入所有政策”的理念為指導，整合社區(qū)防控資源。在2016年的全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平總書記明確強調，要“將健康融入所有政策”。這一要求，把準了“健康中國”建設的“脈”，進一步強調了政府各部門之間，特別是政府與非政府組織、社會團體之間需要建立一種新的社會伙伴與契約關系。這種新的社會健康治理模式作為優(yōu)先領域，從縱向與橫向層面逐步擴大政府健康治理的職能與責任，并成為全社會及個人所關注的重點。整合所強調的是所有公共政策都有可能對居民健康產(chǎn)生影響，如農(nóng)業(yè)、教育、環(huán)境、財政等部門的政策，以及住房和交通運輸?shù)确矫娴恼?，標本兼治地從源頭上防范并解決新型傳染病、流感預防以及慢性病如肥胖和高血壓，精神衛(wèi)生等各種棘手的社會與居民的健康問題。

按照橫向到邊、縱向到底的治理方式整合機構功能、信息。在縱向層面，從社區(qū)、縣、市州（?。┘爸醒胝⑾嚓P國際組織、衛(wèi)生專業(yè)各層級機構，在體制機制、法律法規(guī)，政策及措施等方面有機建構健康風險治理體系；在橫向層面，以健康決定因素的社會評估來構建政府部門之間的合作機制，并統(tǒng)籌政府各部門之間的社會健康發(fā)展目標，通過部門協(xié)調委員會及應急項目管理、信息平臺等方式，整合政府各部門相關功能（交通、財政、教育等部門與健康風險防控相關的功能），功能性機構及衛(wèi)生專業(yè)機構（醫(yī)療與公共衛(wèi)生預防、公共衛(wèi)生應急與重大疫情醫(yī)療救治費用保障功能的整合），可以考慮建立大健康委員會的大部制體制。利用新信息技術尤其區(qū)塊鏈技術在確保健康網(wǎng)絡信息及時性、完整性的同時，解決橫向及縱向結構信息的對接、盲點責權等問題；解決醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格不能跨醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域等技術障礙。

培養(yǎng)復合型社區(qū)防控人員。充分發(fā)揮網(wǎng)格中各方力量，培養(yǎng)一支集街道辦、社區(qū)（村）干部、醫(yī)療機構醫(yī)務人員、家庭醫(yī)生團隊、社區(qū)志愿者、醫(yī)學生為一體的專兼職隊伍，網(wǎng)格化收集信息，整合居民健康檔案，社區(qū)初篩，確診轉診至上級醫(yī)院，并能在社區(qū)訪視、健康教育、健康社區(qū)建設等方面開展合作。社區(qū)網(wǎng)格員也可以由社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)學生擔任。

明確職責任務與分工。衛(wèi)生專業(yè)人員主責是在疾病風險的技術指標判斷、檢測、上報、診療、分診轉診病人、健康宣教等方面輔助專業(yè)人員；社區(qū)網(wǎng)格員主責是在人口普查登記關注健康情況、疫情時地毯式排查、走訪排查、初篩分類、上下轉診、居家觀察服務等方面輔助專業(yè)人員，確保社區(qū)居民健康安全。根據(jù)明細化的任務分工建立績效考核及激勵機制，進一步理順與明確眾多衛(wèi)生參與者在改善社區(qū)居民健康狀況、防范健康風險過程中的角色與責任。

專家團隊參與社區(qū)健康網(wǎng)格化建設。新冠肺炎疫情使全社會認識到，許多影響健康的因素已超出了個人的控制能力，必須多方參與共同應對。社區(qū)擁有豐富的資源，獨有的優(yōu)勢和技能（如支持性的人際關系，社區(qū)網(wǎng)格組織），在解決健康問題、改善人類的健康狀況方面有著很大潛力。專家社區(qū)參與式研究開始得到重視，如慢病管理專家在高血壓、糖尿病等非傳染性疾病社區(qū)干預中起著非常重要的作用，積累了相當多的經(jīng)驗。急性傳染病疫情突如其來，信息不對稱一度引發(fā)醫(yī)療資源的“擠兌”現(xiàn)象，需要依托專家的專業(yè)信息及社會影響力來穩(wěn)定社區(qū)居民。對此，應改變以往專家參與慢病管理大多是與衛(wèi)生服務專業(yè)機構合作的境況，學者、社區(qū)居民、社區(qū)工作人員、專業(yè)人員共同建立合作伙伴關系，結合相關知識普及與干預措施，在培育居民信任關系的基礎上，潛移默化地改變社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境、居民生活理念及方式，全方位促進社區(qū)健康發(fā)展。

【本文作者為中南大學公共管理學院教授；中南大學公共管理學院碩士研究生閆鳳玲對本文亦有貢獻】

參考文獻

[1]占華：《118個城市試點醫(yī)聯(lián)體建設》，《中國銀行保險報》，2019年8月14日。

[2] 李冰：《100個城市將啟動醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理》，《中國人口報》，2019年5月29日。

責編：楊 陽 / 蔡圣楠

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