今年元旦，一些省份的地級市職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制落地實施。當?shù)芈毠めt(yī)保參保人發(fā)現(xiàn)，去醫(yī)院看門診就醫(yī)購藥能報銷了。提升醫(yī)療保障待遇，這本是大家都期待的好事。但與此同時，自己個人醫(yī)保賬戶里的資金減少了，也讓一些人有點疑惑。

職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革意義何在，參保人的權(quán)益是否受到影響？對此，記者采訪了有關(guān)專家。

“個人賬戶保門診小病”局限日益凸顯，共濟保障改革勢在必行

“職工個人醫(yī)保賬戶的資金減少，是因為實施門診共濟保障改革后的門診保障機制發(fā)生了變化，將單位繳費全部計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再將其中一部分劃入個人賬戶，同時參保人個人門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍，從而在整體上提高廣大職工的門診保障水平。”浙江大學(xué)國家制度研究院副院長金維剛告訴記者，我國現(xiàn)行職工醫(yī)保制度已有20多年歷史，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度模式。其中，統(tǒng)籌基金來源于用人單位繳費，主要提供住院、門診大病和部分慢性病的醫(yī)療保障；個人賬戶來源于個人繳費和單位繳費的一部分劃撥，主要用于一般的門診醫(yī)療費用支出。這種“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度模式是特定歷史時期的產(chǎn)物，有其特殊的歷史作用，但這種制度模式也存在著不足之處。

金維剛表示，由于職工醫(yī)保個人賬戶缺乏社會互濟性，個人賬戶在門診保障方面的功能具有局限性，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的狀況。一方面，在醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余中有將近40%是個人賬戶結(jié)余資金，其中80%以上的個人賬戶累計結(jié)余資金主要集中在健康狀況較好的青壯年參保人員的個人賬戶中，有些收入高的參保人員個人賬戶累計結(jié)余達數(shù)萬元；另一方面，不少參?；颊咛貏e是廣大退休人員個人賬戶資金在支付門診費用方面不夠用，門診個人負擔(dān)較重。在這種情況下，迫切需要通過建立職工門診共濟保障機制來提高醫(yī)保在門診保障方面的能力，以減輕個人在門診醫(yī)療保障方面的負擔(dān)。

國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)顯示，2021年，全國參保職工在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的費用中，在職職工平均花費2097元，退休職工花費8002元，后者是前者的3.82倍。在職職工住院率為9.90%，退休職工為39.50%，后者是前者的3.99倍。

“很明顯，老年人生病多、花費多。”華中師范大學(xué)勞動與社會保障系副教授王超群表示，調(diào)取某個城市約500萬人參保職工個人賬戶數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在60歲以上、70歲以上和80歲以上的參保職工中，50%以上參保人的個人賬戶余額分別低于730元、325元和162元。也就是說，年齡越大，個人賬戶的結(jié)余金額越低，看一兩次病就用完了。依靠個人賬戶完全無法解決老年人尤其是高齡老年人的門診就醫(yī)和購藥需求。

“建立健全職工門診共濟保障機制是深化醫(yī)保改革、提高參保職工門診保障水平的客觀需要。”金維剛表示，職工醫(yī)保中的統(tǒng)籌基金是全體參保職工之間實現(xiàn)互助共濟的基礎(chǔ)，體現(xiàn)了醫(yī)療保險作為一種社會保障制度的再分配功能。從發(fā)展趨勢來看，醫(yī)保統(tǒng)籌基金需要承擔(dān)更多的醫(yī)療保險責(zé)任。通過推行職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，強化職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，將職工門診醫(yī)療費用全面納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍，有利于增強職工醫(yī)保在門診方面的保障功能，有利于完善醫(yī)保籌資機制，有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩欣诼毠めt(yī)保更加公平可持續(xù)發(fā)展。

改革就是讓最有需要的人受益，要算大賬、長遠賬

“一些人認為個人賬戶里的錢就是個人自己的，這是概念上的誤解。”王超群介紹，個人賬戶里的錢在法律性質(zhì)上是醫(yī)保基金，由政府管理。只不過，醫(yī)?；鸢凑彰總€參保職工的工資或者退休金水平，給每個人分別設(shè)置了一個可以使用的資金額度。這個資金額度劃到個人賬戶戶頭上，就成了個人賬戶里的錢。既然屬于醫(yī)保基金，這些個人賬戶里的錢必須遵照社會保險法的規(guī)定，只能用于支付醫(yī)藥費用。

“個人賬戶里錢少了，我就吃虧了！”事實果真如此嗎？

從全國看，實施普通門診統(tǒng)籌后，互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發(fā)病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，將有效減輕普通門診就診費用負擔(dān)。特別是患病多和罹患慢病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，僅僅減計數(shù)百元，就能報銷千余元甚至數(shù)千元。2022年，全國職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內(nèi)報銷比例在50%左右。

當然，也有部分身體健康的職工，很少去醫(yī)院就診，個人賬戶資金減少，對他們來說確實有損失。對此，金維剛表示，改革本身就是利益調(diào)整的過程，讓最有需要的人受益是基本原則。改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。

有關(guān)專家詳解了“待遇更好”：一是調(diào)減個人賬戶當期計入的同時建立了共濟保障，通過權(quán)益置換提升普通門診保障水平，增加的普通門診統(tǒng)籌報銷待遇比個人賬戶減少要高，隨著制度健全完善還將逐步提高門診報銷水平，讓老百姓充分享受改革紅利。二是保留了個人賬戶這一制度設(shè)置，且歷史上的結(jié)存仍然由個人支配使用，可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī)、在藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，還拓展了使用范圍。三是計入辦法更加公平，在職職工個人繳費繼續(xù)計入個人賬戶，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按定額劃入，不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。

專家表示，在社會醫(yī)療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年輕健康的，雖然現(xiàn)在看病不多，但疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險是長期存在的。年老多病的時候，個人賬戶和個人積累有限，需要有堅實可持續(xù)的醫(yī)療保險實現(xiàn)社會互助共濟來化解疾病風(fēng)險。長遠來看，每個人都會在改革中獲益。“大家既要算小賬，也要算大賬；既要算眼前賬，又要算長遠賬。”

門診共濟保障改革將細化配套措施，促參保職工獲得感提升

除了對個人賬戶資金減少不理解，也有一些職工提出：因為附近藥店沒有自己需要的常用藥，要享受報銷待遇還得常跑醫(yī)院，耽誤時間，還搭上了門診費交通費。

“醫(yī)保改革關(guān)系到人民群眾的切身利益，各地經(jīng)濟發(fā)展水平、職工收入水平、醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次和收支狀況以及參保人員對醫(yī)保的理解認識等方面都存在著顯著差異。因此，在目前職工醫(yī)保以市級統(tǒng)籌為主的條件下，這項改革還需要由各統(tǒng)籌地區(qū)政府根據(jù)國家要求，結(jié)合本地實際情況制定出臺具體政策和實施細則。”金維剛認為，目前，有的地方參保人對當?shù)芈毠めt(yī)保門診共濟保障的具體政策措施有不理解，不僅反映了當?shù)赜嘘P(guān)政策宣傳解讀工作做得不到位，而且也提醒地方政府有關(guān)部門，要把制定和實施上述改革的具體政策措施以及經(jīng)辦服務(wù)工作做得更細更扎實。

為確保各地改革順利推進，國家醫(yī)保局早前已出臺相關(guān)規(guī)定，包括職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟、適當拓展個人賬戶使用范圍等等。

針對群眾提出的藥店購藥難享受醫(yī)保待遇的問題，國家醫(yī)保局明確回應(yīng)，改革后，參?；颊咴诙c零售藥店購藥既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報銷。為更好方便參保群眾待遇享受，還將實施支付方面的創(chuàng)新。一是支持患者持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機構(gòu)同等的報銷待遇。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進電子處方流轉(zhuǎn)，更好解決購藥結(jié)算的需要。此外，還將協(xié)同相關(guān)部門在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和定點藥店配藥聯(lián)動上，進一步完善支持措施。

職工醫(yī)保門診共濟保障制度建立之后，武漢等地也相繼出臺了一系列醫(yī)療機構(gòu)便民服務(wù)政策。目前，武漢市682家定點醫(yī)療機構(gòu)、1029家定點零售藥店已納入門診統(tǒng)籌保障范圍。

“后續(xù)，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政等部門將不斷深化職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革配套措施，比如增加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，增加醫(yī)保門診慢性病特殊疾病保障病種，完善日間手術(shù)醫(yī)保報銷政策，推行電子處方流轉(zhuǎn)等等，在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立便民門診，免收便民門診的掛號費、診療費，確保參保職工看病購藥更方便、醫(yī)療費用保障更充分、獲得感更強。”武漢市政府相關(guān)人士表示。

《 人民日報 》（ 2023年02月16日 04 版）