?我國從基礎(chǔ)條件、政府投入、人才培養(yǎng)、薪酬待遇、醫(yī)保支付、對口幫扶等方面提出一攬子改革舉措，以強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的政策保障

?農(nóng)村居民人均預(yù)期壽命從2010年的74.1歲提高到2020年的76.8歲。同時，農(nóng)村嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率分別從2009年的17‰、21.1‰和34/10萬下降到2021年的5.8‰、8.5‰和16.5/10萬，分別下降了65.9%、59.7%和51.1%

文 | 秦江梅

健全完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，是筑牢億萬農(nóng)民群眾健康的第一道防線，也是全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的應(yīng)有之義。

黨的十八大以來，黨中央高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，從完善基礎(chǔ)設(shè)施條件、人員隊伍建設(shè)、機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制等方面采取一系列措施，持續(xù)提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，農(nóng)村居民健康水平不斷提高。

為進(jìn)一步推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，滿足農(nóng)民群眾日益增長的健康需求，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》（下稱《意見》），從基礎(chǔ)條件、政府投入、人才培養(yǎng)、薪酬待遇、醫(yī)保支付、對口幫扶等方面提出了一攬子改革舉措，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的政策保障。

農(nóng)村健康公平逐步體現(xiàn)

作為實施健康中國戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相結(jié)合的重要場域，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)近年在公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等方面取得積極進(jìn)展和明顯成效，有效提高了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，農(nóng)村居民健康狀況不斷改善。

農(nóng)村居民人均預(yù)期壽命從2010年的74.1歲提高到2020年的76.8歲。同時，農(nóng)村嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率分別從2009年的17‰、21.1‰和34/10萬下降到2021年的5.8‰、8.5‰和16.5/10萬，分別下降了65.9%、59.7%和51.1%?？偟膩砜?，農(nóng)村居民人均預(yù)期壽命和婦幼健康指標(biāo)與城市的絕對差距進(jìn)一步縮小，健康公平性進(jìn)一步提高。

農(nóng)村居民健康水平穩(wěn)步提高、健康公平逐步體現(xiàn)的背后，是我國縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善、鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人員數(shù)量和質(zhì)量較大提升、基本醫(yī)療保險全面覆蓋、公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化等帶來的基層醫(yī)療服務(wù)能力不斷加強(qiáng)、服務(wù)模式持續(xù)優(yōu)化。

當(dāng)前我國農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)建立起以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、三級聯(lián)動的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。廣大農(nóng)村地區(qū)基本實現(xiàn)了鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室，85%以上農(nóng)村居民15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性切實提高。

同時，農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險全面覆蓋。從2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立到2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兩保合一，打破了城鄉(xiāng)居民身份，有效推動了城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)療保險服務(wù)。

我國農(nóng)村地區(qū)基本建立起全民覆蓋的基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充健康保障和醫(yī)療救助多層次醫(yī)療保障制度體系，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上。農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療保險穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資和報銷比例調(diào)整機(jī)制已建立。

衛(wèi)生資源下沉基層不足

隨著農(nóng)村人口老齡化加速，慢性病高發(fā)以及多重疾病負(fù)擔(dān)并存和農(nóng)村居民健康需求不斷增長，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不平衡不充分問題依然突出，影響了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

總體而言，我國農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源發(fā)展不充分，與城市醫(yī)療資源配置差距較大，并且不同農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源配置不平衡。

由于財政投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)施設(shè)備配置存在短板。從人力水平看，鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才短板是制約農(nóng)村衛(wèi)生工作的瓶頸。鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量和質(zhì)量在雙提升的同時，仍與城市基層的配置存在差距，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷層次偏低，高質(zhì)量全科醫(yī)生配置不足，并且鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺與老齡化并存，能力整體偏弱。

尤其值得關(guān)注的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)量占全國醫(yī)療服務(wù)總量的比例出現(xiàn)逐年下降趨勢。

數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室診療人次占全國總診療人次的比例從2009年的44.3%下降到2021年的29.5%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)占全國總住院人數(shù)的比例從2009年的28.7%下降到2021年的13%。

在其背后，既有城鎮(zhèn)化建設(shè)下農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)流動聚集的原因，也有新增醫(yī)療衛(wèi)生資源更多流向縣級醫(yī)院和上級醫(yī)院、下沉鄉(xiāng)村不足的問題。

從城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)看，2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，居住在鄉(xiāng)村的人口比例為36.11%，比2010年的50.32%降低了14.21個百分點(diǎn)。這是我國經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展、人力資源和人才資源有效配置的體現(xiàn)，也是結(jié)果。

此外，從2009～2021年數(shù)據(jù)看，全國新增570.91萬衛(wèi)生技術(shù)人員中，醫(yī)院占68.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占25.7%；新增503.35萬張床位中，醫(yī)院占85.3%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占11.9%。

應(yīng)該說，鄉(xiāng)村人口向城鎮(zhèn)流動和聚集，會導(dǎo)致鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源重新配置，但從全國數(shù)據(jù)看，下沉基層不足確是普遍問題。

強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生資源縣域統(tǒng)籌

針對這些情況，《意見》提出強(qiáng)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌和布局優(yōu)化、健全鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系投入機(jī)制、發(fā)展壯大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍等工作任務(wù)。

一是優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局?！兑庖姟犯鶕?jù)鄉(xiāng)村形態(tài)變化和人口遷徙流動情況，提出因地制宜合理配置鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單體規(guī)模和服務(wù)輻射能力?！兑庖姟窂?qiáng)調(diào)創(chuàng)新完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，包括推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，健全村衛(wèi)生室醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制等，把縣鄉(xiāng)村當(dāng)作一個整體來看待，著力構(gòu)建“縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體”的新型鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制。

二是健全鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系投入機(jī)制?！兑庖姟诽岢雎鋵嵤锌h兩級黨委和政府鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)主體責(zé)任，政府辦鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出由地方政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排；人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償，政府補(bǔ)助按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的辦法核定。

三是發(fā)展壯大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。提升崗位吸引力是壯大鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍的治本之策。《意見》從多渠道引才用才、創(chuàng)新人才使用機(jī)制、完善收入和待遇保障機(jī)制、盤活用好縣域編制資源、分類解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老和醫(yī)療保障等五個方面著手推進(jìn)、多點(diǎn)突破。

在多渠道引才用才方面，《意見》提出改革完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)機(jī)制，切實增加緊缺人才供給。逐步擴(kuò)大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)規(guī)模，落實艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公開招聘傾斜政策。

在創(chuàng)新人才使用機(jī)制方面，《意見》提出加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生人才一體化配置管理，有條件的地方可對招聘引進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生人才實行“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”，建立健全能上能下的人才流動機(jī)制，適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中高級專業(yè)技術(shù)崗位比例。

在完善收入和待遇保障機(jī)制方面，《意見》提出落實“兩個允許”，即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵的要求，合理核定績效工資總量和水平，提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生工資水平。

在分類解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老和醫(yī)療保障問題方面，《意見》提出分類解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老和醫(yī)療保障問題，并拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展空間，同等條件下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)先聘用獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生。逐步將實現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職稱評聘。落實鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助、一般診療費(fèi)政策，動態(tài)調(diào)整補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。

（作者單位：國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心）