堅持抓早抓小、從嚴(yán)監(jiān)管，全鏈條防止醫(yī)?；?ldquo;跑冒滴漏”，才能化被動為主動
門診統(tǒng)籌政策落地后，越來越多符合條件的醫(yī)保定點藥店被納入門診保障范圍。這為參保人提供了更多便利，也客觀上增加了醫(yī)?；鹗褂玫娘L(fēng)險點。
不久前，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂藥業(yè)集團股份有限公司旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、藥品購銷存記錄不匹配等問題。有關(guān)部門對企業(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人進行了約談，并給予相應(yīng)處理處罰。這并非個案。近年來，定點藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r時有發(fā)生，要認(rèn)真研判形勢，制定有效對策。
和定點醫(yī)療機構(gòu)相比，當(dāng)前醫(yī)保定點藥店涉及的違規(guī)資金規(guī)模要小一些。但歷史經(jīng)驗告訴我們，千里之堤，潰于蟻穴。堅持抓早抓小、從嚴(yán)監(jiān)管，全鏈條防止醫(yī)?；?ldquo;跑冒滴漏”，才能化被動為主動，守住醫(yī)保基金安全底線。
醫(yī)保定點藥店量大面廣，這對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管效率和精度提出了新要求。數(shù)據(jù)顯示，截至2023年8月底，全國定點醫(yī)藥機構(gòu)達107.8萬家，其中定點零售藥店為48.4萬家。這些藥店的訂單大多是小額支付，較為零散，審核單據(jù)量巨大。用好大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，有利于擴大監(jiān)管覆蓋面、消除監(jiān)管死角和盲區(qū)。目前國家醫(yī)保局已經(jīng)構(gòu)建了“重點藥品監(jiān)測”“虛假購藥”“非法倒賣醫(yī)保藥品”等大數(shù)據(jù)模型，精準(zhǔn)篩查各類可疑線索并下發(fā)各地核查。一些地方的醫(yī)保部門也已有針對性地開發(fā)出數(shù)據(jù)篩查模型，能更精準(zhǔn)高效地鎖定問題。例如內(nèi)蒙古推進定點零售藥店進銷存“一庫化”管理和“追溯碼”應(yīng)用，構(gòu)建門診、住院、購藥多個維度的大數(shù)據(jù)模型分析，進一步明確事前、事中、事后審核規(guī)則，及時攔截違法違規(guī)行為。不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效率，讓違法違規(guī)行為無所遁形，就能形成強大的震懾效應(yīng)。
強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，要抓住重點環(huán)節(jié)。醫(yī)師和藥師既是醫(yī)藥服務(wù)的提供者，也是醫(yī)藥服務(wù)消費的主導(dǎo)者。將監(jiān)管關(guān)口前移，從醫(yī)藥機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員、藥店負(fù)責(zé)人，能更有效地防止醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。2023年10月，國家醫(yī)保局發(fā)布征求意見稿，擬將定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關(guān)人員納入醫(yī)保監(jiān)管對象，違反服務(wù)協(xié)議的相關(guān)責(zé)任人員將被取消醫(yī)保結(jié)算資格，其開出的處方將沒有辦法進行醫(yī)保報銷，需要患者自費。延長監(jiān)管鏈條，“管好醫(yī)務(wù)人員手里那支筆”，無疑抓住了關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于遏制一些人對醫(yī)保基金的非分之想。
維護醫(yī)保基金安全，要秉持系統(tǒng)思維，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的監(jiān)管防線，避免任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏。一方面，要推進專項整治常態(tài)化，通過飛行檢查、約談警示等方式，促使定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度。另一方面，可以將專項整治工作與信用管理等制度結(jié)合起來，進一步強化社會監(jiān)督，形成治理合力。比如，安徽合肥出臺相關(guān)實施細(xì)則，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品耗材集中采購參與企業(yè)、醫(yī)藥從業(yè)人員、參保人員4類主體的信用管理進行規(guī)范，并拓展信用評價結(jié)果運用，營造出“人人參與基金監(jiān)管、共同守護基金安全”的良好氛圍。
醫(yī)保基金的安全運行，事關(guān)每一個參保人的切身利益。近年來，醫(yī)保基金使用的生態(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制，但防止“跑冒滴漏”等任務(wù)依然艱巨。根據(jù)形勢發(fā)展，聚焦重點難點，進一步扎緊制度籬笆，健全長效機制，定能更好守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
