作者：朱銘來，南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任、南開大學金融學院養(yǎng)老與健康保障研究所所長、教授

黨的二十大報告提出要“建立長期護理保險制度”。黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》 強調：“改善對孤寡、殘障失能等特殊困難老年人的服務，加快建立長期護理保險制度。”長期護理保險是我國應對人口老齡化、健全社會保障體系的重要戰(zhàn)略部署。失能老人數量的不斷增加，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能相對減弱，“空巢”家庭、“失獨”家庭的大量出現，造成我國老年人口照護需求日益增加。對此，建立完善全國性質的長期護理保險制度勢在必行。

建立長期護理保險制度的社會背景及試點成果

根據第七次人口普查數據，2020年我國60歲及以上人口占18.70%，比2010年上升5.44個百分點，其中65歲及以上人口占13.50%，比2010年上升4.63個百分點，與之相伴的是失能老人數量的大幅增加。依據“第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查成果”，2015年，我國失能、半失能老年人總數約4063萬人，老年人失能、半失能比例高達18.3%。現階段，獨生子女政策成長下的育齡夫婦的生育觀念已經發(fā)生了較大改變，很多人只希望生育一個孩子，甚至出現“丁克”家庭，社會當中的家庭大多呈現“四二一”模式，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能大幅減弱。還有一些失能老人的家庭面臨著“一人失能、全家失衡”的現實難題，亟待國家出臺相關制度機制加以破解。

2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，提出在全國15個城市開展長期護理保險制度的試點工作，并確定山東、吉林2省為重點聯(lián)系省份，試點目標是：“探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。利用1—2年試點時間，積累經驗，力爭在‘十三五’期間，基本形成適應我國社會主義市場經濟體制的長期護理保險制度政策框架。”2020年9月，國家醫(yī)療保障局和財政部發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，參保覆蓋和保障范圍的“擴面化”成為長期護理保險政策完善的主要方向，差異化的待遇支付方式也使得保障水平更加適度。

長期護理保險制度試點8年來，試點城市制度框架建設和政策體系搭建的工作已經基本完成，重度失能老人護理需求問題得到了一定程度的解決，同時培育了醫(yī)療與養(yǎng)老機構結合新動能，帶動社會資本加快投入醫(yī)養(yǎng)照護產業(yè)，擴展了就業(yè)渠道。此外，各試點地區(qū)在護理服務標準、搭建多方參與和高效優(yōu)質運行機制等管理運行實踐方面也取得了一定成效。試點城市凝聚了豐富的制度試點經驗，逐步形成了試點城市自身的特色，如“南通模式”“青島模式”“成都模式”等。這些城市的長期護理保險制度在當地迅速發(fā)展，與當地的經濟、社會、文化相融合，部分城市的長期護理產業(yè)已經成為當地的經濟新增長點。

《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》相關數據顯示，2022年，49個試點城市中參加長期護理保險人數共有16990.2萬人，享受待遇人數120.8萬人。2022年基金收入240.8億元，基金支出104.4億元。長期護理保險定點服務機構7679個，護理服務人員33.1萬人。

長期護理保險制度在我國全面推行面臨的難題

第一，如何統(tǒng)一設計是長期護理保險制度全面推行的首要難題。全面推行長期護理保險制度不僅需要總結前期試點先進經驗，更要考慮我國試點城市的碎片化政策和不同地區(qū)發(fā)展水平不均衡的現實狀況，因此設計統(tǒng)一的制度存在難度與挑戰(zhàn)。

當前試點城市政策存在一定的碎片化問題，兩批試點城市在政策設計上存在較大差異。在參保范圍方面，重慶、天津、福州、昆明等14個試點城市主要以職工醫(yī)保參保人員作為覆蓋對象，其余試點城市則同時覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。在保障對象方面，試點城市主要保障重度失能老人，部分城市如長春、南通、蘇州、青島、廣州、成都等，將保障范圍設定為中度和重度失能老人。

隨著試點工作的開展，部分試點城市的長期護理保險政策也在逐步修訂和完善。例如，試點城市的參保范圍呈現擴大的狀態(tài)，長春在原有參?；A上把農村居民基本醫(yī)療保險參保人員納入參保范圍，寧波等城市則把參保范圍從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員擴大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。在籌資方面，長春、青島、寧波等地從較單一的籌資渠道（依賴醫(yī)療保險基金），逐步擴展為多元化籌資（增加單位、個人和財政等籌資主體）。由于我國不同地區(qū)的經濟發(fā)展水平和長期護理服務供給能力存在一定差異，部分落后地區(qū)難以實現高標準的長期護理保險制度建設，全面推行長期護理保險制度必須考慮到我國地區(qū)發(fā)展不平衡的現實。

第二，長期護理保險籌資難度較大。目前試點地區(qū)絕大部分的長期護理保險籌資都來自醫(yī)療保險基金劃轉，在醫(yī)療保險基金運行壓力逐步增大的背景下，長期護理保險基金面臨不可持續(xù)風險；在實際運作過程中，部分地區(qū)長期護理保險基金賬戶依然內嵌于醫(yī)療保險基金賬戶當中，尚未實現單獨建賬和分賬核算。

未來全面推行的長期護理保險制度，醫(yī)療保險基金不應再是單一的籌資來源，因此居民參保需要承擔額外一部分的繳費，若繳費額度較高，會加大居民的財務負擔，進而降低居民的繳費意愿，尤其是對于低收入家庭和農村居民，如果他們的繳費意愿較低，將不利于長期護理保險的制度覆蓋?；I資的另一大難題是地方財政收入能力的不均衡，部分經濟欠發(fā)達地區(qū)面臨較大財政壓力，如果財政補貼難以到位，則會影響政策的可持續(xù)性。設計科學的基金籌集模式時，應統(tǒng)籌兼顧長期護理保險制度發(fā)展的可持續(xù)性。

第三，護理隊伍參差不齊。這具體表現為專業(yè)化服務人員短缺，以及對親情照護的過度依賴。專業(yè)化護理人員是長期護理服務的核心?！?022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國有33.1萬長期護理服務人員，但是我國大約有4000萬的失能人員，護理人員和失能人員比例約為1:120，專業(yè)護理人員的數量偏低。

正是由于專業(yè)化護理人員供給不足，許多家庭不得不依賴親情照護。親情護理一定程度緩解了專業(yè)護理人員短缺難題，但存在護理質量難以保證、家庭負擔沉重等弊端。不少試點城市的親情照護模式曾經盛行一時，但是由于親情照護帶來的利益歸屬分歧及其他衍生問題，最終導致親情護理政策未能被試點城市持續(xù)推行。

第四，農村地區(qū)長期護理服務的供給不足。由于勞動力流出，在一些農村地區(qū)，能夠提供長期護理服務的人員非常稀缺。另外，由于薪酬待遇、工作條件等問題，一些農村地區(qū)也難以吸引和留住專業(yè)護理人員，導致護理服務供給不足。

第五，欺詐騙保行為成為長期護理保險制度運行的阻礙。欺詐騙保行為不僅增加長期護理保險基金安全風險，還影響了長期護理保險制度的公信力。另外，部分試點城市出現了“虛假打卡”“掛空單”等行為，加大了打擊騙保行為的難度。我國在全面推行長期護理保險制度的同時，應高度重視基金監(jiān)管問題，嚴格打擊和防范欺詐騙保行為。

第六，我國居民對長期護理保險認同度不高。長護險在我國仍屬于新興事物，許多民眾對其概念、作用和具體內容缺乏了解，這導致他們對長護險的信任度不高，因此參保意愿較低。由于傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念根深蒂固，許多老年人更愿意依賴家庭成員的照護，而不是尋求專業(yè)護理服務，認為親情照護更貼心、更可靠。一些人對專業(yè)護理服務的質量和可靠性存有疑慮，因此不愿意或不敢將父母交給專業(yè)護理機構護理。

全面推行長期護理保險制度的舉措和建議

一是在制定統(tǒng)一的長期護理保險制度時，明確全國性質的政策目標和路徑，可從現有的試點制度中探索共性，以確保制度設計具有一致性和方向性。另外，應充分考慮各地的實際情況，賦予地方政府一定的能動性和自主性，以確保政策的落地和執(zhí)行更加符合實際需求。可考慮先把制度建立起來，然后再逐步完善。未來，長期護理保險制度的實施和完善過程中，要充分考慮政策的連續(xù)性與適應性，以應對不斷變化的社會需求和經濟環(huán)境，增強醫(yī)療保障部門、民政部門、殘聯(lián)部門和衛(wèi)健部門的跨部門協(xié)調與合作，確保政策有效實施，促進長期護理保險制度在全國順利推行。

二是探索建立獨立及多渠道籌資機制。長期護理保險應為一項獨立的社會保險制度，獨立籌資、獨立建賬。在構建多渠道籌資機制的過程中，需要明確政府、單位、個人三方籌資責任，按照權利義務對等、社會互助共濟、各方共擔責任的原則優(yōu)化籌資結構，提高單位和個人繳費責任。應合理確定退休人員繳費機制，可考慮繳費基數與養(yǎng)老金水平掛鉤。同時，探索公益慈善基金、社會捐助、福利彩票收入為輔的多方面籌資渠道，并著眼于建立獨立且根據老齡化和失能情況動態(tài)調整的籌資機制和財政預算機制，合理確定籌資總額，做到收支平衡、略有結余。

為實現穩(wěn)定籌資，需要擴大長期護理保險的覆蓋面，確定全民參保的參保機制，鼓勵全體居民參與長期護理保險，形成全面參保的社會氛圍。居民籌資方面，應合理確定繳費標準，避免給居民帶來過重的經濟負擔。政府可以根據不同群體的經濟能力，制定分級繳費政策，對不同年齡具有不同失能風險的人制定差異化繳費模型，對低收入家庭和農村居民給予適當的繳費減免或補貼。財政補貼方面，為了解決這一問題，需要優(yōu)化財政支出結構，加強對長期護理保險基金的管理，確保資金的合理使用，避免浪費和挪用，積極探索社會力量參與長期護理保險的可能性。

三是完善失能標準、待遇保障和經辦服務三位一體的管理模式。遵循社會保險的普遍原則，長期護理保險應堅持基本保障。應探索出臺長期護理保險待遇保障清單，厘清長期護理保險支付邊界，各地根據經濟發(fā)展水平和籌資水平，以及護理服務能力，合理確定和定期調整待遇保障范圍，盡力而為、量力而行，防止出現保障不足和過度保障的情況。尤其要強化以服務給付為主的支付形式。

在推行長期護理保險制度過程中，失能等級評估的意義重大，決定了長期護理保障的口徑。為了統(tǒng)一試點城市的失能評估標準，國家醫(yī)療保障局先后出臺了《長期護理失能等級評估標準（試行）》《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》等文件，推動失能評估工作的標準化與系統(tǒng)化發(fā)展。目前，重慶、烏魯木齊、天津等20多個試點城市已經先后出臺相關政策變更原有地方失能評估標準為國家統(tǒng)一標準。未來應進一步推廣國家標準的實施使用，各地區(qū)逐步過渡到統(tǒng)一標準，同時建立協(xié)作機制，加強協(xié)調配合，逐步實行評估結果跨地區(qū)互認機制。

在經辦模式上，繼續(xù)采用政府購買服務的方式，委托社會力量提供長期護理保險試點經辦服務，充分發(fā)揮市場機制作用和社會力量在經辦經驗、人員配備、系統(tǒng)建設、資源整合等方面的優(yōu)勢，提高經辦效率與服務水平。結合試點城市經驗，應對社會力量參與長期護理保險經辦設置激勵約束機制和風險防范機制，激發(fā)社會力量參與積極性和責任感，避免出現社會力量僅為領取管理費而變成“出納員”的角色。具體而言，在激勵約束機制上，建立績效考核機制，從保費盈余中設置一定比例的考核激勵金，激勵金發(fā)放與績效考核結果掛鉤。在風險防范機制上，社會力量應一并承擔基金收支風險，在保費或者經辦管理費中提取一定比例作為風險預留金，以分散基金風險。

四是全面提升長期護理服務的供給能力。為解決我國長期護理服務專業(yè)化隊伍建設問題，2024年人力資源社會保障部辦公廳和國家醫(yī)療保障局辦公室共同出臺《關于頒布健康照護師（長期照護師）國家職業(yè)標準的通知》，標志著我國長期護理服務專業(yè)化隊伍建設進入全新階段。提升我國長期護理服務的供給能力，需要政府、社會和個人的共同努力。政府層面需要加大對長期護理產業(yè)的政策扶持，完善專業(yè)化長期護理的教育培訓體系，增加對護理教育的投入，提高護理專業(yè)的招生規(guī)模和教學質量，確保護理人員具備專業(yè)的護理知識和能力，滿足失能人員的生活照料、心理健康等各項需求，夯實專業(yè)化隊伍建設的基礎。相應的人社部門需要開展專業(yè)資質培訓和考核的工作，做好與醫(yī)療保障部門的銜接和配合，形成專業(yè)化護理服務隊伍建設推動力。社會層面需要提高護理職業(yè)的吸引力，改善護理人員的工作環(huán)境和待遇，提升職業(yè)榮譽感和社會地位，從而吸引更多年輕人加入護理行業(yè)。個人層面要樹立正確的求職觀念，養(yǎng)老、長期照護行業(yè)是未來發(fā)展的朝陽行業(yè)，需要更多的勞動力投身和加入。

一些落后地區(qū)長期護理服務供給短缺，是我國建設長期護理保險制度的短板。對此，政府應加大對農村地區(qū)長期護理服務的政策支持和資金投入，改善醫(yī)療和護理基礎設施，增加專業(yè)護理機構和設備，提升護理服務能力。同時，相關部門要開展專項長期護理培訓計劃，提高農村護理人員的專業(yè)技能，并提供適當的經濟激勵，吸引和留住專業(yè)護理人員。護理行業(yè)需要發(fā)展多樣化的護理服務模式，如家庭護理、社區(qū)護理和鄰里互助護理等形式，也有助于緩解農村護理服務供給不足的問題。

五是創(chuàng)新監(jiān)管打擊欺詐騙保行為。首先，盡快出臺相關法律法規(guī)，強化基金監(jiān)管政策。建立健全基金監(jiān)管機制，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度，建立長期護理保險基金管理辦法，加強頂層制度設計，為基金監(jiān)管提供強有力的政策和法律法規(guī)保障，對欺詐騙保人員產生威懾力。其次，加強和完善失能等級復評機制，引入第三方評估機構，確保失能人員護理需求的真實性。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，利用衛(wèi)星定位、大數據、人工智能等技術手段和入戶核查方法，對護理過程進行實時監(jiān)控和分析，如若發(fā)現異常行為，快速響應并采取相應措施。再次，提高公眾對長期護理保險基金安全的認識與理解，讓公眾了解長期護理保險基金的重要性和騙保行為的危害性，增強社會監(jiān)督意識，形成全社會共同抵制欺詐騙保的良好氛圍。最后，護理機構要建立健全內部監(jiān)督機制，加強內部管理，提高員工的職業(yè)道德和法律意識，防止內部人員參與欺詐騙保。

六是加強長期護理保險政策宣傳，提高公眾的接受度。政府和相關部門應該加強長期護理保險制度的宣傳力度，通過電視、社交媒體、社區(qū)活動等渠道方式，科普長期護理保險的知識，提升公眾對長期護理保險的認知水平。醫(yī)療保障等部門應加強長期護理保險制度的信息公開，為民眾參與和享受長期護理服務破除信息壁壘。大眾傳媒要宣傳長期護理服務的成功案例，通過新聞、公益廣告等形式，宣傳長期護理保險的實際效果和保障情況，提升公眾對長期護理保險制度的信任感和接受度。社會層面要倡導現代養(yǎng)老理念，使醫(yī)養(yǎng)結合、機構護理、社區(qū)護理、居家上門護理等觀念深入人心，讓公眾認識到長期護理服務的重要性和優(yōu)勢所在。長期護理行業(yè)要提升專業(yè)護理的服務質量，提高護理服務的可及性和可負擔性，切實減輕家庭長期護理的負擔，為失能人員提供方便、實惠、專業(yè)的長期護理服務選擇。

【注：本文系國家社會科學基金一般項目“延遲退休背景下中國特色代際支持模式及影響研究”（項目編號：23BRK015）的階段性成果】