【摘要】大病保險作為基本醫(yī)療保障的補充，自2012年推出以來，顯著減輕了人民群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。然而，隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重、人員流動性逐漸增強以及技術(shù)發(fā)展帶來的服務(wù)質(zhì)量提升，醫(yī)療保障體系面臨新的挑戰(zhàn)，需要不斷改革以適應(yīng)社會發(fā)展。推進完善大病保險制度，需要做好高額醫(yī)療費用保障應(yīng)對機制，優(yōu)化大病保險經(jīng)辦模式，建立完善多層次醫(yī)療保障體系銜接機制。

【關(guān)鍵詞】大病保險  醫(yī)療保障體系  體制機制完善 

【中圖分類號】F842.6    【文獻標(biāo)識碼】A

“大病保險”全稱“城鄉(xiāng)居民大病保險”，是與基本醫(yī)療保險緊密關(guān)聯(lián)且具有補充性質(zhì)的重要保險制度安排。2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出：“強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。”黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》（以下簡稱《決定》）指出：“推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，深化醫(yī)保支付方式改革，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。”其中，城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。大病保險旨在緩解災(zāi)難性醫(yī)療支出，采用不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度的“大病”判定，能夠?qū)⑿〔?、慢病引致的高額醫(yī)療費用納入保障，對于基本醫(yī)療保險報銷之后超過一定限額的醫(yī)療支出進行“二次報銷”，有效解決了按病種報銷的局限性，極大地提高了大病保險的可用性。

大病保險有效減輕了群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)

2012年8月，國家發(fā)展和改革委員會、財政部、人力資源和社會保障部、民政部等六部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》指出，城鄉(xiāng)居民大病保險“是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充”。在此后的三年中，大病保險在全國范圍內(nèi)進行試點探索。截至2015年4月底，31個省份均已開展大病保險試點相關(guān)工作，其中16個省份全面推開，整個覆蓋人口約7億。①同年8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，大病保險制度在全國范圍內(nèi)全面鋪開。2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出：“規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。”2024年1月，國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，21家商業(yè)保險公司在全國承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，十年來已賠付超7000萬人②。2023年，我國城鄉(xiāng)居民大病保險報銷惠及1156萬人，人均減負(fù)7924元③。截至2024年6月，我國大病保險覆蓋人群達12億人。④

大病保險采取商業(yè)保險公司經(jīng)辦的運作模式，商業(yè)保險公司通過參與競標(biāo)的方式獲得大病保險經(jīng)辦權(quán)。在具體運作方面，各地區(qū)在國家政策指導(dǎo)下，由當(dāng)?shù)卣块T和經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司根據(jù)地區(qū)實際情況確定保險合同的具體內(nèi)容，包括大病保險參保人員、籌資機制、起付線、賠付比例和賠付限額等保險基本要素。大病保險參保人員與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員相同，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員自動納入大病保險計劃。大病保險籌資來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金劃撥，劃撥標(biāo)準(zhǔn)存在地區(qū)差異。大病保險起付線是指參保居民一年內(nèi)單次或多次住院累計發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人需要負(fù)擔(dān)的特定額度超過起付線這一數(shù)額后，即進入大病保險報銷流程。大病保險往往按照費用分段設(shè)置階梯式賠付比例，對于更高的醫(yī)療費用設(shè)計更高的賠付比例。我國關(guān)于大病保險對因患大病產(chǎn)生的醫(yī)療費用的賠付比例的要求已從2015年的50%以上提高到2019年的60%以上。各地區(qū)大病保險采取較高賠付限額（即對大病醫(yī)療費用的最高賠付金額）或無賠付限額的做法。但由于大病保險是保障基本醫(yī)療保險報銷后的高額自付費用，費用補償仍然局限在基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)，醫(yī)保外自費費用仍未納入保障范圍。

《決定》涉及健全基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌機制、待遇調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革、大病保險和醫(yī)療救助制度完善和不同群體社保制度健全等多項內(nèi)容，為健全我國社會保障體系指明了方向。近年來我國社會保障體系的頂層指導(dǎo)和發(fā)展脈絡(luò)，圍繞著“多層次醫(yī)療保障體系”展開，從基本醫(yī)療保險的穩(wěn)固基石、大病保險的堅實后盾、其他補充醫(yī)療保險的靈活補充、商業(yè)健康保險的多樣拓展以及醫(yī)療救助的兜底保障多個維度同步精進，從而充分發(fā)揮各層保障制度的作用，并逐步理順各層保障制度的支撐與互補關(guān)系，促進整體醫(yī)療保障體系的協(xié)同高效運行，實現(xiàn)黨的二十大報告提出的“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”的目標(biāo)。多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)旨在降低居民較高的個人自付醫(yī)療費用，確保居民獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，而不必因經(jīng)濟原因放棄治療，更不因治療費用而陷入貧困或返貧的困境，這在罹患大病所導(dǎo)致的高額醫(yī)療費用中表現(xiàn)得尤為突出。

大病保險實施以來，對于高額醫(yī)療費用的補充保障打通了普通民眾與高額診療手段之間的通道，有效減輕了群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。然而，當(dāng)前隨著我國人口結(jié)構(gòu)變化，如老齡化程度加劇造成高額醫(yī)療費用發(fā)生率提高，地區(qū)間人口結(jié)構(gòu)差異造成基本醫(yī)療保險基金池結(jié)余存在地區(qū)不均衡；人員流動性增強，如靈活就業(yè)的城市新市民引致的保障銜接問題，醫(yī)療水平差異化加之交通便捷導(dǎo)致的異地就醫(yī)流程如何優(yōu)化問題；技術(shù)發(fā)展使得服務(wù)邊界不斷拓展，如醫(yī)療技術(shù)的進步帶來的服務(wù)范圍與質(zhì)量的提升推高了醫(yī)療費用，大數(shù)據(jù)大模型的應(yīng)用使得一站式報銷與數(shù)據(jù)共享更為迫切。此外，隨著我國國際地位的提升，我國在逐步成為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新中心、國際醫(yī)療中心的過程中，也伴隨著部分醫(yī)藥價格上漲，進而引發(fā)對醫(yī)療費用補償標(biāo)準(zhǔn)的深入討論與合理設(shè)定，以確保醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性與公平性。

因此，在進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的過程中，抓住醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域民生保障的主要矛盾，厘清社會保障體系、醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制的根本性問題，聚焦于多層次醫(yī)療保障體系尤其是以大病保險為代表的對高額醫(yī)療費用予以補償?shù)闹贫鹊耐晟?，對于從根本上健全和完善相關(guān)體制機制具有重要價值。

我國大病保險面臨的三大挑戰(zhàn)

第一，醫(yī)療費用“水漲船高”的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療科技的快速迭代，創(chuàng)新藥品、新型療法和高端醫(yī)療器械正在不斷涌現(xiàn)，在為患者提供多樣化診療方案的同時也推高了醫(yī)療費用，導(dǎo)致醫(yī)療費用通脹率持續(xù)走高。盡管我國采用醫(yī)保談判和集中采購等措施通過“以量換價”控制藥品價格，但近年來醫(yī)療費用仍然表現(xiàn)出大幅上漲的態(tài)勢。2024年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023年，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)藥總費用為19879.79億元，比上年增長21.3%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)藥費用為19581.56億元，比上年增長19.4%。未來隨著新藥上市以及創(chuàng)新療法的成熟，醫(yī)療費用可能會繼續(xù)上漲。與此同時，患者年齡結(jié)構(gòu)變化對于住院費用的增長起到不容忽視的作用⑤。當(dāng)前，我國人口老齡化程度日益加重，2024年10月，民政部、全國老齡辦發(fā)布的《2023年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》數(shù)據(jù)顯示，截至2023年末，全國60周歲及以上老年人口29697萬人，占總?cè)丝诘?1.1%。全國65周歲及以上老年人口21676萬人，占總?cè)丝诘?5.4%。老年人口比例的上升使得慢性病、退行性疾病等疾病治療的長期醫(yī)療需求急劇增加，這些疾病往往需要接受更頻繁的診治、使用更昂貴的藥物，使得老年人口醫(yī)療費用呈現(xiàn)出單次住院費用高、持續(xù)住院比例大以及醫(yī)療費用分散性強的特點⑥，加大了醫(yī)療費用的上漲壓力。未來在生育率下降和家庭結(jié)構(gòu)變化的背景下，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式逐漸弱化，更多老年人需要依賴社會化的醫(yī)療服務(wù)，這將進一步推高醫(yī)療費用支出。

大病保險針對高額醫(yī)療費用進行補償。目前，國家規(guī)定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%，賠付比例不低于60%。針對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險進一步降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高賠付比例。因此，在當(dāng)前大病保險起付線、賠付比例和賠付限額的規(guī)定下，醫(yī)療費用的整體上漲將造成大病保險基金承壓。

第二，運營效率有待提升的挑戰(zhàn)。不同于基本醫(yī)療保險，大病保險是通過政府部門向商業(yè)保險公司購買大病保險服務(wù)的模式開展。這種模式的優(yōu)勢在于不僅能夠減輕當(dāng)?shù)卣块T的行政負(fù)擔(dān)，還能借助市場化機制，提高大病保險基金運作的效率。然而，商業(yè)保險公司承保“政府類保險業(yè)務(wù)”往往難以完全遵循市場化運作的規(guī)律。《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》均明確提出，大病保險業(yè)務(wù)“要遵循收支平衡、保本微利的原則”，這意味著商業(yè)保險公司在承辦大病保險業(yè)務(wù)時更多的是遵循政策目標(biāo)并履行商業(yè)保險公司的社會責(zé)任，而不同于一般業(yè)務(wù)追求利潤最大化的運營模式。在實際運營中，商業(yè)保險公司大病保險業(yè)務(wù)的收支結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金返還資金。當(dāng)因為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和商業(yè)保險公司分?jǐn)偂ｋm然政策性虧損的分擔(dān)機制體現(xiàn)了政府購買服務(wù)的公平性，但通常情況下，經(jīng)營性虧損和政策性虧損難以區(qū)分，導(dǎo)致商業(yè)保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)存在較大的風(fēng)險敞口⑦。

因此，商業(yè)保險公司在運營大病保險業(yè)務(wù)時，往往只是扮演了業(yè)務(wù)結(jié)算平臺的角色。由于受到政策和市場環(huán)境的限制，商業(yè)保險公司在優(yōu)化業(yè)務(wù)模式和提升服務(wù)效率方面缺乏足夠的動力，這顯然不符合市場化的效率優(yōu)先守則。未來，隨著醫(yī)療保障體制和機制的不斷完善，以及政府和市場職能的進一步理順，大病保險業(yè)務(wù)運營必然會面臨著效率提升的要求。

第三，多層次醫(yī)療保障體系有序銜接的挑戰(zhàn)。在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的過程中，基本醫(yī)療保險扮演著至關(guān)重要的角色，它構(gòu)成了整個醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)和首要防線?；踞t(yī)療保險通過為參保人員提供基礎(chǔ)的醫(yī)療費用報銷，確保了廣泛覆蓋和基本保障，是所有報銷流程的起點和核心。大病保險則在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，針對高額醫(yī)療費用進行補充保障，進一步減輕患者的自付費用負(fù)擔(dān)。商業(yè)健康保險則由個人自愿購買，提供比基本醫(yī)療保險和大病保險更加多樣化和個性化的保障選擇。多層次醫(yī)療保障體系相互銜接、互為補充，遵循“基本醫(yī)療保險先行報銷、大病保險隨后跟進、商業(yè)健康保險最后補充報銷”的遞進式報銷原則。

因此，大病保險既要作為基本醫(yī)療保險的補充保障，又要做好與商業(yè)健康保險的銜接，以盡可能地填補居民的醫(yī)療費用保障空白。從現(xiàn)階段我國大病保險的實施來看，各地區(qū)大病保險運營中存在統(tǒng)籌層次、籌資來源和待遇水平的較大差異。在統(tǒng)籌層次方面，多數(shù)地區(qū)實行地市級統(tǒng)籌方式，少數(shù)地區(qū)采取省級統(tǒng)籌方式。這種差異導(dǎo)致不同地區(qū)的大病保險在覆蓋范圍、資金池的規(guī)模以及風(fēng)險分散能力上存在顯著差異，進而影響了大病保險的保障水平和可持續(xù)性。在籌資來源方面，多數(shù)地區(qū)來源于基本醫(yī)療保險基金直接劃撥，部分地區(qū)允許個人單獨繳費以選擇不同待遇水平的大病保險。在待遇水平方面，不同地區(qū)的大病保險起付線、賠付比例和賠付限額同樣存在差異。這些差異會導(dǎo)致患者在異地就醫(yī)等方面存在同基本醫(yī)療保險的銜接斷層。此外，大病保險作為補充保障，與商業(yè)健康保險的銜接還有待探索。當(dāng)前，商業(yè)健康保險包括城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）、普通商業(yè)健康保險在內(nèi)的產(chǎn)品尚未與大病保險形成有效的銜接機制，僅僅是在賠付端要求商業(yè)健康保險在基本醫(yī)療保險和大病保險報銷之后進行賠付，在產(chǎn)品設(shè)計等方面缺少協(xié)同機制。

未來多層次醫(yī)療保障體系的完善需要形成各層次之間緊密相連的高效協(xié)同、多方共治的支付體系。這一體系并非報銷環(huán)節(jié)的簡單疊加，而是要通過建立完整的合作機制，促進醫(yī)藥、醫(yī)院、患者等各方之間的緊密配合與良性互動，從而優(yōu)化資源配置，提升服務(wù)效率，最終服務(wù)于一個更加公平、有效、可持續(xù)的醫(yī)療市場。在這樣的機制下，患者能夠享受到更加全面、便捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療體系也能在保障民生福祉的同時，實現(xiàn)自身的健康穩(wěn)定發(fā)展。

推進完善大病保險制度的建議

一是做好高額醫(yī)療費用保障應(yīng)對機制。高額醫(yī)療費用保障應(yīng)對機制包括“由淺及深”的多層含義，一方面，大病保險提供基礎(chǔ)的資金保障，另一方面，大病保險匯同其他層次保障制度合力所催生的議價能力能夠?qū)Ω哳~醫(yī)療費用的膨脹起到調(diào)控作用。多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)職能是降低較高的個人自付醫(yī)療費用，大病保險作為專門針對高額醫(yī)療費用的保障制度，需要研判醫(yī)療費用上漲與大病保險基金結(jié)余的匹配程度，從籌資水平、統(tǒng)籌層次、資金來源等方面及時調(diào)控，保證大病保險基金對高額醫(yī)療費用的保障機制良好運行。

多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)目標(biāo)是要在降低個人自付醫(yī)療費用的同時，通過支付議價機制對整個醫(yī)療與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生積極影響；在促進醫(yī)療資源合理配置和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的同時，控制醫(yī)藥費用的不合理上漲。從市民醫(yī)療支出的形成出發(fā)，整個鏈條緊密關(guān)聯(lián)著生物醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)銷售、醫(yī)院的藥品納入、醫(yī)生的診療決策以及市民的支付意愿多個維度，其中涉及到生物醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)意愿、研發(fā)水平和銷售能力，醫(yī)院藥品納入和藥品管理，醫(yī)生診斷和用藥評估等多個環(huán)節(jié)，最終落腳到需求端患者的支付意愿和購買行為，共同構(gòu)成了完整的醫(yī)療服務(wù)。只有當(dāng)患者支付意愿形成時，藥品和醫(yī)療服務(wù)方可真正被供給。因此，從支付端切入醫(yī)療的整個環(huán)節(jié)，對于醫(yī)療服務(wù)的供給具有決定性作用。當(dāng)前，在我國多層次醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險具有強勢的議價能力，正在通過集中采購、按病種付費、按疾病診斷分組（DRGs）付費等多種支付方式改革，使得基本醫(yī)療保險基金能夠更有效地控制成本，同時引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)質(zhì)量。這種議價能力的提升，不僅降低了醫(yī)療服務(wù)的總體費用，還促進了醫(yī)療資源的合理配置和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。而其他層次保險的議價能力存在明顯的不足，難以形成“以量換價”的議價優(yōu)勢，因此形成多方支付合力，共同調(diào)控醫(yī)療費用，抑制醫(yī)療費用的不合理上漲顯得尤為重要。

二是優(yōu)化大病保險經(jīng)辦模式。當(dāng)前，我國大病保險存在商業(yè)化運作但不滿足“市場化主體追求效率”的矛盾，主要體現(xiàn)在大病保險運營不符合市場追求利潤最大化的要求，削弱了大病保險經(jīng)辦的效率。大病保險的遴選機制和服務(wù)購買模式在一定程度上影響了商業(yè)保險公司的運營效率。就承保周期而言，當(dāng)前我國普遍采用三年一期的遴選模式，在一定程度上有助于經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)真優(yōu)化業(yè)務(wù)，但同樣使得大病保險經(jīng)辦機構(gòu)缺乏業(yè)務(wù)連續(xù)性，無論是參保主體信息的對接，還是各公司管理運營模式的差異，都加劇了不同經(jīng)辦機構(gòu)間管理運營差異帶來的銜接難題，無形中增加了大病保險運行的摩擦成本。此外，該模式還可能誘發(fā)商業(yè)保險公司的業(yè)務(wù)管理局限性及短視行為。面對有限的任期，商業(yè)保險公司可能更多的是追求“完成”而不是“完美”，這顯然不利于大病保險的穩(wěn)健發(fā)展?？梢酝ㄟ^延長商業(yè)保險公司運營周期，在政府部門與商業(yè)保險公司共同設(shè)定起付線、賠付比例、賠付限額后，在一個較長的周期內(nèi)要求商業(yè)保險公司自負(fù)盈虧，統(tǒng)一結(jié)算，形成大病保險基金的累積。在這樣一個較長的運營周期內(nèi)，不僅有助于減少短期波動對商業(yè)保險公司經(jīng)營的影響，還能夠促進大病保險基金的長期累積與穩(wěn)健增長。累積的大病保險基金能夠為未來的大病賠付提供堅實基礎(chǔ)，也為商業(yè)保險公司在客戶健康管理領(lǐng)域的進一步投入提供了可能，通過將累積的基金轉(zhuǎn)化為客戶健康管理資金，鼓勵商業(yè)保險公司為客戶提供針對大病風(fēng)險的健康管理服務(wù)，包括早期篩查、疾病預(yù)防教育、康復(fù)指導(dǎo)等，幫助客戶降低患病風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。此外，通過數(shù)據(jù)分析與挖掘，商業(yè)保險公司還可以識別出高風(fēng)險群體，為他們提供更加個性化的健康管理方案，實現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)與預(yù)防。

服務(wù)購買模式方面，我國目前所采取的“盈利返還，政策性虧損共擔(dān)”的機制需要進行更多的探索和優(yōu)化，需要在遵循收支平衡、保本微利的原則下探索出一種符合我國大病保險運行模式的購買方案。例如，政府部門通過給予商業(yè)保險公司固定的管理費用和業(yè)務(wù)激勵，使商業(yè)保險公司在風(fēng)險可控的前提下，更加注重服務(wù)質(zhì)量和效率的提升。在這種模式下，商業(yè)保險公司將不再單純追求保費收入的增長，而是將更多精力投入到優(yōu)化服務(wù)流程、加強信息化建設(shè)以及深化與醫(yī)療機構(gòu)的合作等方面。這將有助于構(gòu)建一個更加高效、便捷、透明的大病保險服務(wù)體系，讓廣大患者能夠享受到更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。隨著2024年9月《國務(wù)院關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》的出臺，表明保險業(yè)在持續(xù)做好大病保險服務(wù)保障的要求下還需要探索出更多高質(zhì)量的運營模式和服務(wù)方式。

三是建立完善多層次醫(yī)療保障體系銜接機制。在當(dāng)前的醫(yī)療保障體系中，大病保險作為基本醫(yī)療保險的重要補充，對于緩解因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，如何做好大病保險與基本醫(yī)療保險以及商業(yè)健康保險之間的銜接，成為提升醫(yī)療保障效率和公平性的關(guān)鍵。一方面，隨著基本醫(yī)療保險向省級統(tǒng)籌的推進，大病保險的統(tǒng)籌層次也需要相應(yīng)提升，以實現(xiàn)兩者的緊密銜接。省級統(tǒng)籌有助于統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、簡化報銷流程，確?；颊咴谌》秶鷥?nèi)都能享受到一致的保障待遇。此外，提高大病保險的統(tǒng)籌層次，可以增強資金的使用效率和風(fēng)險分散能力，為大病患者提供更穩(wěn)定的報銷預(yù)期。另一方面，針對新市民和人員流動帶來的異地就醫(yī)問題，需要制定更加靈活的異地就醫(yī)報銷政策。《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)2.43億人次，異地就醫(yī)費用7111.05億元。通過建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)異地就醫(yī)的即時結(jié)算，減少患者先行墊付醫(yī)療費用的壓力，提高報銷的便捷性。在與商業(yè)健康保險的銜接方面，大病保險可以發(fā)揮引導(dǎo)作用，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與大病保險相銜接的補充保險產(chǎn)品。政府可以通過政策激勵和市場機制，促進商業(yè)健康保險的發(fā)展，滿足不同人群的個性化需求。同時，建立信息共享機制，使得商業(yè)保險公司能夠及時獲取患者的醫(yī)保信息，簡化報銷流程，提高服務(wù)效率。

整體來講，面對著人口結(jié)構(gòu)變化、人員流動加劇、醫(yī)療費用上漲、國家現(xiàn)代化水平提高，探討優(yōu)化多層次醫(yī)療保障體系中每個層次的運營模式和效率，做好各層次之間的銜接與協(xié)同，充分發(fā)揮各層次合力降低居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，是我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵問題和必然要求。在理順大病保險統(tǒng)籌機制、待遇水平、實際操作的基礎(chǔ)上，更為重要的是依托多層次醫(yī)療保障體系形成多方支付機制，通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助以及商業(yè)健康保險等多種渠道，分散單一支付來源的風(fēng)險，增強醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性，確保在面臨重大公共衛(wèi)生事件或經(jīng)濟波動時，醫(yī)療保障能夠持續(xù)穩(wěn)定地為民眾提供必要的支持。

（作者為復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副院長、教授、博導(dǎo)）

【注：本文系上海市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃一般課題“上海健全重大疾病醫(yī)療保險和救助機制、完善應(yīng)急救助機制研究”（項目編號：2020BJB018）最終成果之一】

【注釋】

①《梁萬年：到2017年要建立起比較完善的大病保險制度》，中國政府網(wǎng)，2015年7月24日。

②《10年來城鄉(xiāng)居民大病保險賠付超7000萬人》，新華網(wǎng)，2024年1月3日。

③《2023年我國城鄉(xiāng)居民大病保險惠及1156萬人》，新華網(wǎng)，2024年4月3日。

④《推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展 助力中國式現(xiàn)代化建設(shè)——李云澤在第十五屆陸家嘴論壇開幕式上的主題演講》，國家金融監(jiān)督管理總局網(wǎng)站，2024年6月19日。

⑤許多、王香真、傅虹橋：《人口老齡化對醫(yī)療費用變動的影響——基于多維因素分解法的分析》，《人口研究》，2024年第4期，第69—83頁。

⑥樂章、秦習(xí)崗：《人口老齡化與醫(yī)療費用增長——基于醫(yī)療費用集中度和持續(xù)性的視角》，《人口研究》，2021年第5期，第104—116頁。

⑦馮鵬程：《大病保險十年：政策演進、國際經(jīng)驗及規(guī)范完善》，《上海保險》，2024年第1期，第33—38頁。

責(zé)編/謝帥    美編/李祥峰

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